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Uso complementario de Doppler transcraneal y tomografía
por perfusión en la hemorragia subaracnoidea
aneurismática: serie de 4 casos
Complementary use of transcranial Doppler and perfusion tomography in aneurysmal subarachnoid
hemorrhage: a series of 4 cases
Ruth Lissette Torres Vélez 1, Susy Arelis López Laaz 1, Oswaldo Bolaños Ladinez 1.
1 Departamento de Medicina Crítica, Clínica San Francisco, Guayaquil, Ecuador.
Editor
Manuel Alberto Guerrero Gutierrez , Diego Escarraman Martinez .
Chair
Manuel Alberto Guerrero Gutierrez .
Critical Care and Emergency Medicine
www.doi.org/10.58281/ccem060126-cas-rep-01
Serie de casos
Abstract
Aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH) accounts for
about 5% of cerebrovascular events and is associated with
high morbidity and mortality. Its complications include va-
sospasm and delayed cerebral ischemia (DCI). Transcranial
Doppler (TCD) allows for the early detection of macrovasos-
pasm, while cerebral perfusion computed tomography (CTP)
provides information on perfusion status and areas at risk of
ischemia. In this series of four cases of patients with aSAH
treated with endovascular aneurysm exclusion, both methods
were used as complementary diagnostic and monitoring
tools. TCD allowed for the identification of elevated mean
velocities (>120 cm/s) and increases in the Lindegaard index,
while CTP showed patterns of hyperemia or hypoperfusion
depending on the clinical scenario. Patients with symptoma-
tic vasospasm were managed with targeted hyperdynamic
therapy (norepinephrine 0.030.04 µg/kg/min; MAP > 90
mmHg), and all received prophylactic oral nimodipine accor-
ding to the 2023 AHA/ASA guidelines (Class I; Level A); in
one case with significant hypoperfusion, chemical and me-
chanical angioplasty with intra-arterial nimodipine was per-
formed. Three patients were discharged with a modified
Rankin Scale of 0 and one with 1, with no associated mortali-
ty. Case analysis demonstrates that the integration of TCD
and CTP can provide complementary information for the
timely detection and management of DCI, suggesting a po-
tential future research direction for their combined use in
patients with aSAH.
Keywords
Middle Cerebral Artery, Ultrasonography Doppler Transcra-
nial, Subarachnoid Hemorrhagen, cerebral vasospasm.
Resumen
La hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAa) repre-
senta cerca del 5 % de los eventos cerebrovasculares y se
asocia con alta morbilidad y mortalidad. Entre sus complica-
ciones destacan el vasoespasmo y la isquemia cerebral tardía
(ICT). El Doppler transcraneal (TCD) permite la detección
temprana de macrovasoespasmo, mientras que la tomogra-
fía por perfusión cerebral (CTP) aporta información sobre los
estados de perfusión y áreas en riesgo de isquemia. En esta
serie de cuatro casos de pacientes con HSAa tratados me-
diante exclusión endovascular del aneurisma, se aplicaron
ambos métodos como herramientas complementarias de
diagnóstico y monitorización. El TCD permitió identificar ve-
locidades medias elevadas (>120 cm/s) y aumentos en el ín-
dice de Lindegaard, mientras que la CTP evidenció patrones
Uso complementario de doppler transcraneal y tomografía por perfUsión en la hemorragia sUbaracnoidea aneUrismática 105
de hiperemia o hipoperfusión según el cuadro clínico. Los
pacientes con vasoespasmo sintomático fueron manejados
con terapia hiperdinámica dirigida (norepinefrina 0,030,04
µg/kg/min; TAM > 90 mmHg) y todos recibieron nimodipina
oral profiláctica conforme a las guías AHA/ASA 2023 (Clase I;
Nivel A); en un caso con hipoperfusión significativa se realizó
angioplastia química y mecánica con nimodipino intraarterial.
Tres pacientes egresaron con escala de Rankin modificada 0 y
uno con 1, sin mortalidad asociada. El análisis de los casos de-
muestra que la integración del TCD y la CTP puede aportar in-
formación complementaria para la detección y el manejo
oportuno de la ICT, planteando una posible línea de investiga-
ción futura sobre su uso combinado en pacientes con HSAa.
Palabras claves
Arteria cerebral media, Ultrasonografía Doppler Transcraneal,
hemorragia subaracnoidea, vasoespasmo cerebral.
Abreviaturas
ACI Arteria carótida interna
ACM Arteria cerebral media
CBF Flujo sanguíneo cerebral
CBV Volumen sanguíneo cerebral
CTP Tomografía computarizada por perfusión
HSA Hemorragia subaracnoidea aneurismática
ICT Isquemia cerebral tardía
IP Índice de pulsatilidad
TCD Doppler transcraneal
TMax Tiempo hasta el máximo
TTM Tiempo de tránsito medio
TTP Tiempo hasta el pico
VM Velocidad media
VD Velocidad diastólica
WFNS World Federation of Neurosurgical Societies
Introducción
La hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA) ocurre en
un 5% de los eventos cerebrovasculares, con una morbilidad
y mortalidad significativa, siendo los principales determinan-
tes de malos resultados la lesión cerebral temprana propia-
mente dicha, el sangrado del aneurisma roto y la isquemia
cerebral tardía (ICT)1.
La causa principal de discapacidad funcional en los pa-
cientes con HSA es la ICT la que se puede desarrollar hasta en
un 30% de los casos entre los días 414 después del inicio de
la sintomatología, la misma que se suele asociar a vasoespas-
mo angiográfico, teniendo en cuenta que solo la mitad de
estos pacientes desarrollan síntomas isquémicos y que inclu-
sive se puede desarrollar ICT en ausencia de vasoespasmo,
dado principalmente a la asociación con otros factores fisio-
patológicos como la autorregulación deteriorada con flujo
sanguíneo reducido, despolarización cortical propagada,
contracción del volumen intravascular y microtrombosis2.
Siendo de impetuosa necesidad tomar medidas preventivas,
diagnósticas y terapéuticas para el manejo de la ICT evitando
el desarrollo de infarto cerebral.
El eco transcraneal (TCD) puede detectar de manera rápi-
da y no invasiva el vasoespasmo de los vasos del polígono de
Willis, teniendo en cuenta que el estándar de oro para deter-
minar el vasoespasmo es la angiografía por sustracción digi-
tal (SDA), mientras que una de las técnicas por imagen
recomendada para la detección de los trastornos de micro-
circulación, es decir, una perfusión alterada, es la tomografía
por perfusión cerebral (CTP) mediante la cuantificación del
flujo sanguíneo a través del parénquima cerebral3.
A pesar del uso extendido del Doppler transcraneal como
la tomografía por perfusión en el manejo de la HSA, en la lite-
ratura se observa una brecha importante ante la escasa y poco
estandarizadas correlaciones sistemáticas entre ambos méto-
dos en pacientes tratados mediante exclusión endovascular
del aneurisma. La mayoría de los estudios analizan cada técni-
ca por separado, lo que no permite conocer con claridad en
que escenarios ambos métodos se contradicen o complemen-
tan. Esta ausencia de evidencia comparativa puede dificultar
un diagnostico durante la ventana critica de vasoespasmo, por
ellos, esta serie de casos presentados puede aportar informa-
ción base sobre la integración en la practica clínica.
Objetivos
Describir la utilidad complementaria del Doppler transcra-
neal (TCD) y la tomografía por perfusión cerebral (CTP) en
pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática.
Todos los casos fueron manejados conforme a los princi-
pios éticos de la Declaración de Helsinki. Se obtuvo consen-
timiento informado para la publicación de los datos e
imágenes presentadas en esta serie de casos, garantizando
la confidencialidad.
Ultrasonografía Doppler Transcraneal
El DTC proporciona un método no invasivo, rápido, seguro,
portátil, repetible que se realiza en la cabecera del paciente
para la evaluación de las arterias intracraneales del polígono
de Willis para detectar y controlar el vasoespasmo, con una
recomendación 2a y nivel de evidencia B según las guías de la
American Heart Association / American Stroke Association
106 Volumen 5
Tomografía computarizada por perfusión
La CTP está surgiendo como una técnica de imagen potencial
que permite reconocer la hipoperfusión en presencia o ausen-
cia de vasoespasmo de grandes vasos pudiendo ser capaz de
identificar la ICT cuando aún es reversible, lo realiza median-
te la medición del flujo sanguíneo a través del parénquima
cerebral mediante el uso de un trazador intravascular exóge-
no e imágenes seriadas durante su primera circulación a tra-
vés del lecho capilar cerebral5.
Además, la CTP permite estimar el volumen sanguíneo ce-
rebral y parámetros temporales como el TTM/Tmax para
identificar áreas de hipoperfusión potencialmente reversible
y riesgo de isquemia cerebral tardía, incluso en pacientes con
HSA aneurismática de alto grado cuyo examen neurológico
puede ser poco fiable. Las guías de la AHA/ASA consideran
razonable el uso de técnicas de perfusión, incluida la CTP,
como herramienta de apoyo para la identificación temprana
de isquemia cerebral tardía y para orientar la toma de deci-
siones terapéuticas, con una recomendación 2a con nivel de
evidencia B4.
Los parámetros más utilizados son:
· Volumen sanguíneo cerebral (CBV): es el volumen total
de sangre que fluye por unidad de masa cerebral (ml/
min/100 g).
· Flujo sanguíneo cerebral (CBF): refleja el volumen de
sangre que fluye hacia una unidad de tejido cerebral
durante una unidad de tiempo. (ml/min/100 g). CBF:
CBV/TTM
· Tiempo de tránsito medio (TTM): es el tiempo medio que
tarda la sangre en perfundir una región de tejido (seg).
Por lo tanto, el TTM está relacionado con el CBF y el CBV
por el principio del volumen central: TTM = CBV/CBF.
(AHA/ASA)4. Se consideran valores patológicos una veloci-
dad media del flujo sanguíneo de la arteria cerebral media
>120 cm/s y un índice de Lindegaard >3 el cual se calcula en-
tre la velocidad media de la ACM y la velocidad media de la
arteria carótida interna ipsilateral, un índice de Lindergaard
<3 sugiere hiperemia, 36 indica vasoespasmo leve, > 6 va-
soespasmo grave, como se indica en la Tabla 1. Se habla de
puntos de corte en cuanto a valores de velocidad media aso-
ciada a estenosis angiográfica, aunque estos están aún abier-
tos a debate los mismos que se describen en la Tabla 23.
El DTC se realizó utilizando un equipo de ultrasonido con
transductor de 2MHz, siguiendo las recomendaciones estan-
darizadas de la American Society of Neuroimaging. Las medi-
ciones se efectuaron mediante la ventana temporal estándar
a una profundidad de 4565 mm para la ACM, y 6075 mm
para la ACI. Cada registro incluyó mediciones triplicadas de
velocidad sistólica, diastólica y media, además del índice de
pulsatilidad (IP) calculado automáticamente por el equipo.
Para determinar la posibilidad de vasoespasmo se calculó de
forma manual el índice de Lindegaard. Los criterios de con-
trol de calidad que se aplicaron fueron: la estabilidad hemo-
dinámica al momento del examen, ausencia de fiebre o
hipercapnia, ángulo insonación menor o igual a 30°.
Tabla 1. Vasoespasmo asociado al índice de Lindegaard
Índice de lindegaard
Hiperemia < 3
Vasoespasmo leve 3 – 6
Vasoespasmo severo > 6
Tabla 2. Tabla maestra de parámetros hemodinámicos con valores de velocidad media del flujo sanguíneo cerebral (VM-CBF)
asociadas al grado de estenosis. Y Estados de perfusión cerebral, definidos por valores de flujo sanguíneo cerebral (CBF),
volumen sanguíneo cerebral (CBV), tiempo de tránsito medio (TTM)
Estenosis VM-CBF
Estenosis angiográfica leve 120 cm/s
Estenosis angiográfica moderada >120 - < 200 cm/s
Estenosis angiográfica severa >200 cm/s
ESTADO CBF
(ml/min/100grs)
CBV
(ml/100grs)
TTM
(segundos)
Normal > 55 2 – 3 < 6
Flujo lento N N
Hipoperfusión 22 – 55 N
Isquemia < 22 N o 1,5 veces
Infarto < 10 < 2
hiperperfusión N o 1,5 – 2 veces ¯
Uso complementario de doppler transcraneal y tomografía por perfUsión en la hemorragia sUbaracnoidea aneUrismática 107
aneurisma, con seguimiento a pie de cama de TCD con la fi-
nalidad de reconocer el vasoespasmo y por lo tanto en riesgo
de desarrollo de ICT, además de realizarse CTP, en aquellos
que presentaban sintomatología neurológica asociada va-
soespasmo se realizó angioplastia cerebral. Los principales
hallazgos clínicos, hemodinámicos y de perfusión se resu-
men en la Tabla 3.
Caso 1
Masculino de 54 años de edad, sin antecedentes patológicos
personales relevantes, ingresa por hemorragia subaracnoi-
dea Fisher III, Hunt Hess II, a su ingreso refiriendo cefalea
· Tiempo hasta el pico (TTP): es el tiempo hasta el punto
máximo de la curva de señal de tiempo (seg). Representa
el tiempo en el que se produce el cambio máximo en la
concentración del trazador después del paso del bolo.
· Tiempo hasta el máximo (TMax): similar al TTP, refleja el
tiempo desde el inicio de la exploración hasta el pico máxi-
mo de material de contraste en cada segmento (seg).
En estos casos de estudio la tomografía por perfusión se
realizó con tomógrafo multicorte de 64 canales, empleando
el protocolo estándar para HSA. Se utilizó bolo de contraste
yodado no iónico (50 mL, 45 mL/s) seguido de 30 mL de
solución salina. La adquisición dinámica se extendió duran 45
a 60 segundos, cubriendo 80 mm de parénquima cerebral.
Los valores referenciales más importantes se evidencian en
la Tabla 2. Las regiones de interés se colocaron de manera
bilateral y simétrica en zonas vasculares estándar, evitando
áreas con metal, hueso o artefactos. Estos parámetros he-
modinámicos se muestran como un mapa de color del cere-
bro, evidenciando el tejido cerebral normal, el tejido en
riesgo de infarto (penumbra) y tejido no viable (infarto) en
función de parámetros cuantitativos6.
Prevención y manejo de la isquémica
cerebral tardía
En cuanto a la prevención de la ICT, se ha demostrado que la
administración de nimodipina oral reduce la incidencia de ICT,
por lo tanto el desarrollo de infarto cerebral mejorando los re-
sultados funcionales en los pacientes como fuerte recomenda-
ción 1, con nivel de evidencia a según la AHA/ASA4 a pesar de
no prevenir significativamente el vasoespasmo, dado por sus
beneficios neuroprotectores como aumento de la actividad fi-
brinolítica y, por lo tanto, reducción de la microtrombosis y
disminución de las despolarizaciones corticales propagada.
También se recomienda la euvolemia y evitar la hipoten-
sión. Por otra parte, no se recomienda nicardipina intravenosa,
los antagonistas del receptor de endotelina, la hipervolemia o
el aumento hemodinámico profiláctico.
En el manejo de la ICT, para vasoespasmo sintomático se
recomienda el aumento hemodinámico mediante la hiper-
tensión inducida con el fin de aumentar la perfusión y oxi-
genación cerebral, en casos de vasoespasmo severo la
terapia vasodilatadora intraarterial (milrinona, verapamilo,
nicardipina) puede mejorar los síntomas neurológicos, en
casos de refractariedad de recomienda la angioplastia cere-
bral química o mecánica, no se recomienda la misma de ma-
nera profiláctica7.
Descripción de casos
Se presentan cuatro casos clínicos de pacientes diagnostica-
dos con hemorragia subaracnoidea de origen aneurismática
a los que se realizó terapia endovascular para la exclusión del
Figura 1. Estudio del caso 1. A: Tomografía por perfusión cerebral muestra
aumento del CBV compatible con hiperperfusión cerebral. B: Doppler trans-
craneal de la ACM derecha con velocidades dentro de los rangos fisiológicos.
C: Doppler transcraneal de la ACM izquierda con velocidades dentro de los
rangos fisiológicos.
108 Volumen 5
moderada con un examen neurológico Glasgow 15/15, sin
evidencia de déficit motor ni sensitivo, posterior se le realiza
exclusión de aneurisma trilobulado de segmento comunican-
te posterior derecho, al sexto día de inicio de sintomatología
refiere persistencia de cefalea, al séptimo día presenta ten-
dencia a la somnolencia Glasgow 14/15, sin déficit motor, se
inicia manejo terapéutico mediante hipertensión inducida
con norepinefrina a dosis de 0.05 ug/kg/min, se decide reali-
zar tomografía cerebral por perfusión (Figura 1) en la que se
evidencia un TTM de 4.7 segundos (normal), CBV 4.2 ml/
min/100grs (aumentado), CBF 55.8 ml/min/100grs (normal)
compatible con hiperperfusión cerebral, correlacionado con
eco transcraneal el cual presento los siguientes valores: ACM
derecho IP 0.81 VM 66.46 VD 43.08, ACM izquierdo IP 0.94
VM 53.32 VD 29.59, se descarta hipoperfusión cerebral, se
descontinua hipertensión inducida. Paciente es dado de alta
a los 10 días de ingreso hospitalario con escala de Rankin de
0 puntos.
Caso 2
Masculino de 43 años de edad, con antecedentes de hiper-
tensión arterial, diabetes mellitus tipo II, obesidad controlada
con losartan 100 mg cada día y metformina 500 mg cada
día, sin antecedentes cerebrovasculares, ingresa por HSAa
fisher IV, hunt hess II, a su ingreso a la emergencia PA:
152/87, FC: 88, tendencia a la somnolencia Glasgow 14/15,
sin evidencia de déficit motor ni sensitivo, con exámenes de
laboratorio HGB: 14.5 Plaquetas: 258 urea: 39 creatinina:
0.80 sodio 133 , INR: 0.91, TTP: 31.4 TP: 10.9, al que se le
realiza al cuarto día de inicio de sintomatología exclusión
de aneurisma gigante de segmento comunicante posterior
Tabla 3. Características clínicas, hemodinámicas y de imagen de casos de hemorragia subaracnoidea aneurismática
Caso Edad/
Sexo
Comorbilidades
y medicación
Escalas y
diagnóstico
inicial
Día de inicio /
ingreso
Día de
exclusión
aneurisma
Parámetros
tomografía
computarizada
por perfusión
Parámetros
Doppler
transcraneal
Intervención
terapéutica
Escala de
Rankin al
alta
154años
Masculino Sin antecedentes Fisher III,
Hunt–Hess II
20/08/2024
24/08/2024 6TTM 4.7s N; CBV 4.2 ↑;
CBF 55.8 N; hiperemia
ACM derecha
IP 0.81
VM 66
VD 43;
ACM izquierda
IP 0.94
VM 53
VD 30
Se descontinúa HTA
inducida tras
descartar hipoperfu-
sión
0
243años
Masculino
HTA, DM II,
obesidad; losartán
100 mg qd,
metformina 500
mg qd
Fisher IV,
Hunt–Hess II
12/10/ 2024
15/10/2024 4
TTM 2 s (N); CBV 3.1 N;
CBF 90.5 ↑;
hiperemia
ACM derecha
IP 1.06
VM 114
VD 60
IL 6.5
ACM izquierda
IP 0.99
VM 163 VD 112
IL 7.3
Observación
estrecha; sin
intervención
endovascular
1
345años
Masculino Sin antecedentes Fisher IV,
Hunt–Hess II
20/07/2024
24/07/2024 5
TTM 4.5s N; CBV 2.5 N;
CBF 52 N;
normoperfusión
ACM izquierda
IP 1.02
VM 209
VD 120
IL 5.9
ACM derecha
IP 1.00
VM 91
VD 52
HTA inducida con
norepinefrina 0.03
µg/kg/min × 48 h
(TAM > 90 mmHg)
0
474años
Femenino
HTA, DM II,
dislipidemia;
losartán 100 mg +
amlodipino 10 mg
qd
Fisher IV,
Hunt–Hess II
WFNS I
29/07/2024
01/08/2024 3
TTM 6.1s ↑; CBV 2.1 N;
CBF 24.8 ↓;
hipoperfusión
ACM derecha
IP 1.13
VM 50
VD 27
ACM izquierda
IP 0.91
VM 43
VD 27
HTA inducida
(norepinefrina 0.04
µg/kg/min × 48 h,
TAM > 90) +
angioplastia química y
mecánica
1
CTP = tomografía computarizada por perfusión; HTA = hipertensión arterial; DM = diabetes mellitus; TAM = presión arterial media; TTM = tiempo de tránsito medio;
CBV = volumen sanguíneo cerebral; CBF = flujo sanguíneo cerebral; ACM = arteria cerebral media; IP = índice de pulsatilidad; VM = velocidad media; VD = velocidad
diastólica; IL = índice de Lindegaard. N = normal; ↑ = aumentado; ↓ = disminuido.
Uso complementario de doppler transcraneal y tomografía por perfUsión en la hemorragia sUbaracnoidea aneUrismática 109
izquierdo, presentando en su post quirúrgico inmediato afa-
sia de broca, con el siguiente control de eco transcraneal
(Figura 2) ACM derecho IP 1.06 VM 114.30 VD 60.29 índice
de Lindegaard 6.5, ACM izquierdo IP 0.99 VM 162.62 VD
111.56, y una VM 22,15 en la ACI, dando un índice Lindegaard
7.34, se realizó tomografía por perfusión, evidenciando un
TTM de 2 segundos (normal), CBV 3.1 ml/min/100grs (nor-
mal), CBF 90.5 ml/min/100grs (aumentado), compatible con
hiperperfusión cerebral, además se decide realizar tomogra-
fía cerebral simple donde llama la atención aumento de san-
grado en astas occipitales en relación al estudio previo.
Paciente que se mantiene en observación evidenciándose
mejoría clínica incluida la afasia de broca siendo dada de alta
a los diez días de ingreso hospitalario con una escala de Ran-
kin de 1 punto.
Caso 3
Masculino de 45 años, sin antecedentes personales de im-
portancia, ingresa con diagnóstico de HSAa aneurismática de
la arteria comunicante posterior izquierda, fisher IV hunt
hess II, a su ingreso a la emergencia PA: 140/90 FC: 65 ten-
dencia a la somnolencia Glasgow 14/15, sin déficit motor ni
sensitivo, exámenes de laboratorio de ingreso HGB: 14.1, pla-
quetas: 183, urea: 18 creatinina: 0.80, sodio 136, INR: 0.82,
TTP 26.1, TP: 10, al que se le realiza exclusión del aneurisma
al quinto día de inicio de sintomatología y a las 24 horas de
ingreso a la terapia intensiva, a su noveno día de inicio de sín-
tomas llama la atención en controles de TCD (Figura 3 lado
izquierdo) aumento de velocidad media de la ACM izquierda
con valores IP 1.02 VM 209 VD 120, con índice de Lindega-
ard de 5.9, ACM derecho IP 1.00 vm 90.90 vd 51.98 sin de-
terioro neurológico, se decide realizar CTP reportando un
TTM de 4.5 segundos (normal), CBV 2.5 ml/min/100grs (nor-
mal), CBF 52 (normal), descartándose hipoperfusión y por lo
tanto isquemia cerebral tardía, se toman medidas para ma-
nejo del vasoespasmo con hipertensión inducida a base de
norepinefrina a dosis de 0.03 mcg/kg/min para manejar ob-
jetivos de TAM >90, la que se mantuvo por 48 horas, mejo-
rando los valores de velocidades medias por TCD, siendo
dado de alta a los catorce días de ingreso hospitalario con
una escala de Rankin de 0 puntos.
Caso 4
Femenina de 74 años de edad con antecedentes personales
de hipertensión arterial tratada con losartan 100 mg y amlo-
dipino 5mg, ingresa con diagnóstico de HSAa de la arteria
comunicante posterior izquierda fisher 4 hunt hess II, vaso-
grade verde, WFNS grado I, llega a unidad con tres días de
evolución, a su ingreso Glasgow 15/15, sin déficit motor ni
Figura 2. Estudio del caso 2. A: Doppler transcraneal de la ACM derecha
con velocidad media con tendencia al incremento. B: Doppler transcra-
neal de la ACM izquierda, se observa velocidad media aumentada suges-
tiva a estenosis angiográfica moderada. C: Doppler de la ACI izquierda
en su segmento proximal. D: Tomografía por perfusión cerebral que
muestra aumento de CBF compatible con hiperperfusión cerebral.
110 Volumen 5
volumen en dicho territorio, a nivel de TCD ACM derecho IP
1.13 VM 50.54 VD 27.21, ACM izquierdo IP 0.91 VM 42.62 VD
27.21, en base a los datos se decide realizar angiografía evi-
denciando vasoespasmo severo de circulación izquierda tan-
to anterior como media, por lo que se realiza angioplastia
química y mecánica, mejorando estado neurológico al que
tenía previamente. Siendo dado de alta con una escala de
Rankin de 1 punto
sensitivo, el mismo día de su ingreso se realiza exclusión del
aneurisma, al séptimo día de inicio de cuadro clínico llama la
atención el deterioro del estado de conciencia dado por ten-
dencia a la somnolencia Glasgow 14/15 más afasia de Wernic-
ke, por lo que se indica CTP (Figura 3 lado derecho), donde
se evidencia TTM de 6.1 segundos (aumentado), CBV 2.1 ml/
min/100grs (normal), CBF 24.8 (flujo lento) a nivel frontal
parasagital izquierdo asociada a disminución del flujo y de
Figura 3. Estudio de caso 3 (lado izquierdo) y caso 4 (lado derecho). AD (Caso 3): Doppler transcraneal de la ACM derecha con velocidades dentro del rango
(A); ACM izquierda con aumento de la velocidad media sugestivo de estenosis angiográfica severa (B); arteria carótida interna proximal (C); y tomografía por
perfusión cerebral con parámetros hemodinámicos sin cambios significativos (D). EG (Caso 4): Tomografía por perfusión cerebral con prolongación de MTT,
CBF disminuido y CBV conservado en la región frontal parasagital izquierda, compatible con hipoperfusión (E). Doppler transcraneal de la ACM derecha (F) y
de la ACM izquierda (G), ambos dentro del rango adecuado.
Uso complementario de doppler transcraneal y tomografía por perfUsión en la hemorragia sUbaracnoidea aneUrismática 111
Conclusión
En esta serie de casos se observaron valores alterados en el
TCD sobre todo en casos de hiperemia, mientras que la hi-
poperfusión identificada en la CTP pudo predecir la ICT y así
llevar al paciente a terapia endovascular mejorando los re-
sultados, por lo tanto se considera que, estos métodos más
que correlacionarse deben complementarse entre sí, ya que
TCD es capaz de identificar pacientes con macrovasoespas-
mos de las arterias basales, mientras que el CTP identifica
alteraciones microcirculatorias y macrocirculatorias que con-
ducen al deterioro neurológico sin vasoespasmos detectados
angiográficamente.
Autor de correspondencia
Ruth Lissette Torres Vélez MD.
Departamento de Medicina Crítica, Clínica San Francisco, Guayaquil,
Ecuador. Tel: +593939093061.
Correo electrónico: dra.lisstorres92@gmail.com
Financiamiento
Sin financiamiento
Conflicto de interés
Los autores no tienen conflicto de interés.
Como citar este artículo:
Ruth Lissette Torres Vélez, Susy Arelis López Laaz, and Oswaldo
Bolaños Ladinez. 2026. Uso complementario de Doppler transcra-
neal y tomografía por perfusión en la hemorragia subaracnoidea
aneurismática: serie de 4 casos. CRITICAL CARE & EMERGENGY
MEDICINE 5, (January 2026), 7078. https://doi.org/10.58281/
ccem060126-cas-rep-01
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Discusión
El objetivo de esta serie de casos fue describir la posible utili-
dad complementaria del TCD y la CTP en la evaluación del
vasoespasmo y la ICT en pacientes con HSAa. Los hallazgos
presentados no pretenden demostrar causalidad, sino gene-
rar hipótesis que orienten futuras investigaciones sobre la
integración de ambas técnicas en la práctica clínica.
El TCD continúa siendo la herramienta más utilizada para
la detección del vasoespasmo luego de una HSAa, aunque su
valor predictivo para anticipar la ICT aún es motivo de deba-
te. Un metaanálisis que evaluó la utilidad del TCD en este
contexto informó que una velocidad media de la arteria cere-
bral media (ACM) >120 cm/s puede asociarse con vasoespas-
mo moderado a severo y servir como marcador de riesgo de
ICT, con buena sensibilidad y aceptable especificidad8. Por
otro lado, un estudio multicéntrico que aplicó monitorización
rutinaria con TCD no encontró tasas más altas de diagnóstico
de ICT respecto a centros que no la realizaban9. Más recien-
temente, un estudio que incluyó 621 pacientes sugirió que
incrementos tempranos de las velocidades de flujo en la ACM
(días 25) se relacionan con peor pronóstico, mientras que
aumentos más tardíos (>7 días) podrían corresponder a fenó-
menos fisiológicos adaptativos10.
En cuanto a la CTP, diversos estudios han mostrado su ca-
pacidad para identificar hipoperfusión cerebral asociada a
ICT, caracterizada por disminución del CBF y del CBV, junto
con aumento del TTM, especialmente durante la ventana de
riesgo de vasoespasmo. Un metaanálisis reportó una proba-
bilidad 23 veces mayor de ICT en pacientes con alteraciones
de perfusión11, y otro informó una sensibilidad superior al
80% y especificidad mayor al 75% para la detección de ICT,
con una razón de verosimilitud negativa baja (0.23)12.
En conjunto, los estudios por imágenes se utilizan de for-
ma rutinaria para diagnosticar la HSAa e identificar el aneu-
risma roto, pero su aplicación temprana también podría
contribuir a reconocer complicaciones secundarias como el
vasoespasmo y la ICT, sobre todo en pacientes de alto grado.
El TCD, por su disponibilidad y uso a pie de cama, se mantie-
ne como método de primera línea para la detección inicial del
vasoespasmo; sin embargo, la CTP podría aportar informa-
ción complementaria al revelar alteraciones microcirculato-
rias no evidentes en la angiografía o en el TCD.
Aunque predecir la ICT sigue siendo un reto, la integración
de TCD y CTP durante el período de riesgo podría ayudar a iden-
tificar precozmente a los pacientes con mayor probabilidad de
deterioro neurológico y orientar de manera más segura deci-
siones terapéuticas, incluyendo la terapia endovascular. Estas
observaciones no demuestran una relación causal, pero plan-
tean la hipótesis de que la combinación TCD y CTP puede me-
jorar la detección y manejo de la isquemia cerebral tardía, lo
cual debería ser validado mediante estudios prospectivos
con mayor número de casos.
112 Volumen 5
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