Critical Care and Emergency Medicine

https://doi.org/10.58281/ccem060126-rev-nar-11

Revisión Narrativa

Terapia de fluidos guiada por ecografía en el paciente

crítico pediátrico: integrando tolerancia y respuesta

a fluidos

Ultrasound-guided fluid therapy in the critically ill pediatric patient: integrating fluid tolerance and response

Javier Ponce

^{1, 2}, Evelyn Obando

³, Eduardo Tomas Alvarado

^{1, 8}, Alfredo Rodríguez-Portelles

^{1, 4}, Edgardo Banille

⁵, Pablo Bravo

⁶, Leonel M.

Fuentes G. ^{1, 7}, Mauricio Cantillano

11

^{1, 9}, David Pascual Rojas Flores

^{1, 10}, Jaime Fernández-

Sarmiento

1

.

Miembro fundador del Grupo para la docencia. Investigación en Ecografía Multisistémica Pediátrica USPed Latinoamérica.

Hospital G. Rawson. San Juan, Argentina.

Fundación Santa Fe de Bogotá, Instituto Roosevelt, Universidad de La Sabana, Universidad de los Andes. Colombia.

IMSS, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mexico.

2

3

4

5

Hospital Privado Universitario de Córdoba, Córdoba, Argentina.

6

Jefe UPC Pediátrica Hospital San Juan de Dios., Santiago de Chile, Chile.

Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, CABA, Argentina.

Hospital del norte Instituto Hondureño de seguridad social San Pedro Sula, Honduras.

Hospital Metropolitano de Quito, Ecuador.

Instituto Mexicano del Seguro Social, México.

Departamento de Pediatría y Cuidado Intensivo Pediátrico. Universidad de La Sabana. Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología.

7

8

9

10

11

Bogotá, Colombia.

Editor

Gerardo Alberto Solís Pérez

, Arturo Vázquez Peralta

.

Chair

Jorge M Antolinez-Motta

.

ultrasound to evaluate preload, contractility, and afterload;

lung ultrasound to detect pulmonary edema; and the Venous

Excess Ultrasound Score (VExUS) to assess visceral venous con-

gestion. These ultrasound assessments provide essential infor-

mation on fluid responsiveness, right ventricular function, and

tolerance to additional fluid administration. This enables cli-

nicians to optimize fluid therapy while minimizing complica-

tions related to fluid overload. The integration of POCUS into

clinical practice improves the ability of pediatric intensivists

to tailor treatments to each patient’s hemodynamic profile,

ultimately enhancing clinical outcomes. The combination of

ultrasound and hemodynamic evaluation opens new possibi-

lities for precision fluid management in the resuscitation of

critically ill pediatric patients.

Abstract

Optimal intravenous fluid administration in critically ill pa-

tients is essential for effective hemodynamic management,

particularly during episodes of shock. Over time, fluid resus-

citation strategies have evolved from liberal approaches to

restrictive and individualized methods in order to prevent

both hypovolemia and fluid overload, especially considering

that only about 50% of critically ill patients are truly fluid res-

ponsive. Point-of-care ultrasound (POCUS) has emerged as a

valuable, noninvasive bedside tool for assessing intravascu-

lar volume status and real-time hemodynamics. Several ul-

trasound-based techniques can be used, including cardiac

118

Terapia de fluidos guiada por ecografía en el pacienTe críTico pediáTrico: inTegrando Tolerancia y respuesTa a fluidos

119

Keywords

FT Tolerancia a fluidos (Fluid tolerance)

FTc Tiempo de flujo corregido (Corrected flow time)

Fluid Therapy; Shock; Hemodynamics; Critical Illness; Ultraso-

FLUID Focused liquid ultrasonography in dropsy

GC Gasto cardíaco

nography; Point-of-Care Systems; Pediatrics.

Resumen

GIP Síndrome de aumento global de la permeabilidad

HIA Hipertensión intraabdominal

La administración óptima de fluidos intravenosos en pacien-

tes críticos es fundamental para el manejo y monitoreo he-

modinámico, especialmente durante episodios de shock.

Este enfoque ha evolucionado de estrategias de reanimación

líquida liberada a métodos restrictivos e individualizados,

con el fin de evitar tanto hipovolemia como la sobrecarga

hídrica. La ecografía en el punto de atención (POCUS) en la ac-

tualidad es una herramienta no invasiva y con múltiples proto-

colos que nos ayudan en una mejor aproximación clínica. Se

destacan diversas técnicas ecográficas, incluyendo la evaluación

de la función cardíaca (precarga, contractilidad y poscarga),

así como la ecografía pulmonar y la valoración de la conges-

tión vascular visceral mediante el protocolo VExUS. Estos mé-

todos proporcionan información crítica sobre la tolerancia a

fluidos, la respuesta a los mismos y el estado de la función ven-

tricular, lo que es esencial para optimizar la terapia de fluidos y

minimizar complicaciones asociadas a estados de hipovole-

mia, hipervolemia o mala distribución de volumen circulante.

La interacción entre la ecografía y la evaluación hemodinámica

tradicional es fundamental para una atención personalizada de

la reanimación de pacientes pediátricos críticos.

MAPSE Excursión sistólica del anillo mitral (Mitral Annular Pla-

ne Systolic Excursion)

PI Índice de pulsatilidad

PIA Presión intraabdominal

POCUS Ecografía en el punto de atención (Point-of-care ultra-

sound)

REDplus Estrategia de Resucitación, Equilibrio y Desescalada

incluyendo POCUS

S Onda S del Doppler tisular

SH Sobrecarga hídrica

TAPSE Excursión sistólica del anillo tricuspídeo (Tricuspid An-

nular Plane Systolic Excursion)

TRRC Terapia de reemplazo renal continua

UCIP Unidad de cuidados intensivos pediátricos

USCaPeD Ultrasonido Cardíaco Pediátrico Dirigido

VCI Vena cava inferior

VD Ventrículo derecho

VExUS Protocolo de exceso venoso por ultrasonido (Venous

Excess Ultrasound Score)

VI Ventrículo izquierdo

Palabras clave

VTI Ao Integral de velocidad tiempo aórtico

VTIc Integral de velocidad tiempo carotídea

DeCS/MeSH: Terapia con Líquidos; Choque; Hemodinámica;

Enfermedad Crítica; Ultrasonografía; Sistemas en el Punto de

Atención; Pediatría.

Introducción

El aporte hídrico endovenoso es parte fundamental del ma-

nejo en el paciente critico pediátrico, especialmente en es-

tados de shock. Es necesario entender la fisiología y los

requerimientos hídricos de acuerdo con la edad y el peso.

También es esencial comprender que, en muchos pacientes

en estado crítico, predomina un estado proinflamatorio, con

mayor permeabilidad capilar producto de la alteración de la

glicocálix que conllevan a un paso del líquido intravascular

hacia el espacio intersticial y celular¹.

Abreviaturas

ACM Arteria cerebral media

AMS Arteria mesentérica superior

DAP Ductus arterioso persistente

DTC Doppler Transcraneal

DTI Doppler tisular

DVNO Diámetro de la Vaina del Nervio Óptico

Hace algunas décadas se recomendaba una reposición li-

beral de fluidos, con la consecuente hipervolemia asociada a

mayor morbilidad e incluso mortalidad en diferentes publica-

E/e’ Relación entre onda E transmitral y onda e’ del Doppler

tisular

ETT Ecocardiografía transtorácica

FA Fracción de acortamiento

ciones^{2, 3}

.

El Síndrome de Aumento Global de la Permeabilidad

(GIPS) es un estado fisiopatológico asociado a la progresión

hacia la disfunción multiorgánica, caracterizado por una pér-

FE Fracción de eyección

FR Respuesta a fluidos (Fluid responsiveness)

120

Volumen 5

Figura 1. Evaluación sistémica de sobrecarga hídrica y ecografía: en la siguiente figura se muestran imagen diferentes tipografías y hallazgos sugerentes obte-

nidos en sobrecarga hídrica 1. Aumento del diámetro de la vaina de nervio óptico; 2. líneas B pulmonares; 3. Insuficiencia diastólica del ventrículo izquierdo,

4. Liquido pleural; 5. Liquido libre abdominal; 6. Aumento del diámetro de la vena cava inferior; 7. Líquido libre abdominal.

Tabla 1. Consecuencias de sobrecarga hídrica, hallazgos y protocolos ecográficos utilizados

Consecuencias de sobrecarga hídrica

Sistema

Principales consecuencias

POCUS

Cardiovascular

Hipervolemia, aumento del gasto cardíaco inicial, falla cardíaca por sobrecarga, USCaPeD.

hipertensión, hipotensión. Edema de miocardio.

Respiratorio

Renal

Edema pulmonar (líneas B), derrames pleurales, dificultad respiratoria, hipoxia.

Aumento de presión intrarrenal, oliguria, insuficiencia renal aguda.

Hepatomegalia, congestión hepática, disfunción hepática.

Lineas B, liquido en pleura.

VExUS.

Hepático

US Hepatico, VExUS.

Gastrointestinal

Neurológico

Edema intestinal, aumento de presión intraabdominal, riesgo de síndrome com- Engrosamiento de pared intes-

partimental tinal. Liquido libre.

Edema cerebral, aumento de presión intracraneal, edema papilar, posible afecta- DVNO, DTC.

ción del nervio óptico

Intersticial y tisular

Edema generalizado, aumento de permeabilidad vascular, acumulación intersti- Protocolo FLUID.

cial de líquidos

POCUS: Ecografía en el punto de atención (Point-of-care ultrasound); USCaPeD (Ultrasonido Cardíaco Pediátrico Dirigido); VExUS: Proto-

colo de exceso venoso por ultrasonido; US ultrasonofrafia; DVNO Diámetro de la Vaina del Nervio Óptico; DTC: Doppler Transcraneal.

Terapia de fluidos guiada por ecografía en el pacienTe críTico pediáTrico: inTegrando Tolerancia y respuesTa a fluidos

121

combinaciones de palabras clave y términos MeSH en español

e inglés, incluyendo: “point-of-care ultrasound”, “POCUS”,

“fluid therapy”, “hemodynamic monitoring”, “pediatric critical

care”, “fluid responsiveness”, “VExUS”, “lung ultrasound”,

“cardiac ultrasound”, “children”, “fluid overload”, “shock”.

dida de la integridad endotelial que provoca fuga de fluidos,

electrolitos y proteínas al intersticio. Este proceso genera

edema tisular, compromiso de la oxigenación y un balance

hídrico positivo progresivo. Su reconocimiento temprano es

clave para ajustar la terapia de fluidos y evitar la sobrecarga

en etapas avanzadas del shock⁴. (Figura 1) (Tabla 1).

Actualmente, se prefiere una estrategia terapéutica esca-

lonada y guiada por metas, con una monitorización estrecha

de la reposición de fluidos. El objetivo es evitar tanto el défi-

cit como el exceso de volumen, ya que ambos extremos se

Criterios de inclusión

Artículos originales, revisiones sistemáticas, guías de práctica

clínica y consensos publicados en inglés o español. Estudios

realizados en población pediátrica (0–18 años) críticamente

enferma. Publicaciones que abordaran la evaluación ecográ-

fica del estado hemodinámico o el uso de POCUS para perso-

nalizar la terapia con fluidos.

asocian con peores resultados clínicos^{5, 6}

.

En pacientes con inestabilidad hemodinámica es crucial

no solo diferenciar quienes responderán con aumento del

gasto cardíaco (GC) a la expansión con volumen, sino tam-

bién quienes se beneficiarán con dicho aumento del GC. De

allí surge el concepto de respuesta y tolerancia a fluidos. No

todo paciente respondedor lo tolerará⁷.

Criterios de exclusión

La ecografía en el punto de atención (POCUS) se ha con-

vertido en una herramienta fundamental para complementar

el examen físico a pie de cama. Ofrece múltiples ventajas,

como seguridad, eficiencia en costos y un notable potencial

para mejorar la capacidad diagnóstica en medicina clínica⁸.

Este método permite una evaluación no invasiva en tiempo

real del estado de hidratación y hemodinámico del paciente,

debido a su reproducibilidad es adecuado para el monitoreo

continuo. La evidencia contemporánea respalda el uso de

POCUS en niños críticamente enfermos como una herra-

mienta integral para guiar la toma de decisiones hemodiná-

micas. Su aplicación permite evaluar de manera dinámica el

estado circulatorio, estimar el gasto cardíaco y detectar sig-

nos precoces de congestión pulmonar o edema, propor-

cionando una visión fisiológica completa que los métodos

tradicionales tales como la presión venosa central (PVC).

Esta integración de variables anatómicas y funcionales ha de-

mostrado mayor sensibilidad y precisión que el examen físi-

co aislado para orientar la fluidoterapia y definir el momento

oportuno para iniciar soporte vasoactivo^{9, 10}. Además, el uso

de ecocardiografía dirigida por intensivistas o no cardiólogos

en población pediátrica cuenta con consenso internacional y

está respaldado por las recomendaciones de la Sociedad

Americana de Ecocardiografía, que adaptan la técnica con-

vencional a las particularidades del paciente pediátrico y al

contexto de POCUS¹¹. En la actualidad, la medicina de preci-

sión exige utilizar todas las herramientas disponibles para

individualizar la reanimación, minimizar la sobrecarga hídrica

y optimizar la perfusión tisular.

Trabajos con metodologías no clínicas (modelos animales, si-

mulación computacional). Comunicaciones breves o artículos

sin acceso al texto completo. La información recolectada se

estructuro de forma narrativa y se presenta a continuación:

Conceptos fundamentales

a. Sobrecarga hídrica (SH): La sobrecarga hídrica se defi-

ne como una expansión excesiva del volumen de lí-

quido extracelular, generalmente superior al 5-10%

del peso corporal, que puede resultar en edema y

complicaciones clínicas⁸.

Para objetivar la sobrecarga hídrica se utiliza princi-

palmente el cálculo del porcentaje de sobrecarga hí-

drica (%SH), que se determina con la fórmula:

Volumen de líquidos administrados-Volumen

de líquidos eliminados

%SH=

×100

Peso corporal inicial

Este porcentaje se calcula acumulativamente a lo lar-

go de las primeras 24-96 horas de ingreso en la uni-

dad de cuidados intensivos⁹. Un %SH ≥ 10% está

asociado con mayor mortalidad y peores desenlaces

clínicos^{10, 11}

.

Además, la evaluación clínica del edema (que no

siempre es consecuencia directa de la sobrecarga hí-

drica), el monitoreo estricto del balance de líquidos,

la ecografía y monitoreo hemodinámico clásico, per-

miten objetivar de forma precisa el estado hídrico del

paciente¹²(Figura 2).

Metodología

b. Congestión venosa: La congestión venosa se produce

por un aumento de la presión retrógrada en el sistema

venoso, lo que reduce la perfusión tisular y favorece la

disfunción orgánica. En pediatría, su identificación

Se realizó una búsqueda bibliográfica de la literatura disponi-

ble en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of

Science y Cochrane Library. Se estableció un período de

búsqueda entre enero de 2010 y marzo de 2025, utilizando

122

Volumen 5

Evaluación del estado hídrico

=

Ecografía

Porcentaje de sobrecarga hídrica

Peso corporal inicial

Evaluación clínica del edema

Volumen de líquidos administrados

Volumen de líquidos eliminados

Balance hídrico

Figura 2. Componentes para la evaluación del estado hídrico del paciente.

clínica aislada es poco confiable; por ello, el uso del

POCUS permite una evaluación objetiva y dinámica^13,

¹⁴. El protocolo VExUS (Venous Excess Ultrasound

Score) integra la medición de la vena cava inferior

(VCI), el flujo de las venas suprahepáticas, la vena

porta y las venas renales. Un aumento del diámetro

de la VCI, la inversión de la onda sistólica en las venas

hepáticas o la pulsatilidad de la vena porta son signos

de hipertensión venosa significativa^{15, 16}. En niños, se re-

comienda ajustar las mediciones según edad o utilizar la

relación VCI/aorta. Detectar congestión venosa de for-

ma temprana permite evitar la administración innece-

saria de líquidos y orientar el tratamiento hacia

estrategias de restricción o eliminación de volumen¹².

c. Tolerancia a Fluidos: La tolerancia a fluidos se define

como la capacidad del paciente para recibir líquidos

intravenosos sin generar efectos adversos derivados

de la sobrecarga de volumen. La pérdida de toleran-

cia se asocia a congestión venosa sistémica, disfun-

ción orgánica múltiple, edema pulmonar, disfunción

renal, hipertensión abdominal y aumento de la mor-

talidad en pediatría, la tolerancia depende de la fun-

ción cardíaca, pulmonar y renal, además de la

que el aporte de fluidos agrave la disfunción hemodi-

námica. En estos contextos, la administración de vo-

lumen puede ser perjudicial.

d. Respuesta a Fluidos: La respuesta a fluidos corres-

ponde al aumento del gasto cardíaco o del volumen

sistólico tras una expansión del volumen intravascu-

lar. Se considera que un paciente es “respondedor a

fluidos” cuando la administración de un bolo o carga

de líquidos incrementa significativamente el gasto

cardiaco o el índice cardiaco, en un 10% o más¹⁴. Sin

embargo, solo cerca del 50 % de los pacientes críti-

cos son verdaderos respondedores a la administra-

ción de fluidos, lo que subraya la necesidad de una

evaluación objetiva antes de indicar la expansión de

volumen. Además, se ha demostrado que apenas un

30 % del volumen infundido permanece en el espa-

cio intravascular después de un bolo, y que la mejoría

del gasto cardíaco suele ser transitoria. Este compor-

tamiento fisiológico refuerza la importancia de una

aproximación guiada por evidencia —basada en moni-

toreo dinámico y ecografía funcional— que permita

identificar con precisión quién se beneficiará realmen-

te del aporte de fluidos y, en consecuencia, mejorar

los desenlaces clínicos al evitar sobrecarga innecesa-

ria y daño endotelial secundario.

integridad endotelial y la presión intraabdominal^{7, 13}

.

La hipertensión abdominal, definida como una pre-

sión intraabdominal sostenida >10 mmHg en niños,

reduce el retorno venoso, eleva la presión venosa

central y agrava la congestión visceral. Este fenóme-

no amplifica el riesgo de lesión renal aguda y dismi-

nuye la tolerancia a nuevos aportes de volumen .

Asimismo, los estados de shock obstructivo (como el

taponamiento cardíaco, el neumotórax a tensión o la

hipertensión pulmonar severa) alteran la precarga

efectiva y generan congestión retrógrada, haciendo

El POCUS facilita la predicción de respuesta median-

te parámetros dinámicos. En pacientes en respira-

ción espontánea, una colapsabilidad de la VCI mayor

al 50% sugiere una capacidad para recibir fluidos e

incluso en algunos casos es un dato de hipovolemia,

mientras que, en pacientes bajo ventilación mecáni-

ca, una distensibilidad superior al 18% indica proba-

bilidad de respuesta. Sin embargo, estos índices

deben interpretarse junto con la función ventricular y

Terapia de fluidos guiada por ecografía en el pacienTe críTico pediáTrico: inTegrando Tolerancia y respuesTa a fluidos

123

la presión intraabdominal, pudiendo ser factores

confusores ante congestión o hipertensión abdomi-

nal. Las mediciones del Integral de Velocidad Tiempo

Aórtico (VTI Ao) y del delta de velocidad aórtica

(ΔAo) complementan esta valoración: un incremento

≥10–15% del VTI o un ΔAo >12% tras maniobras diná-

micas (elevación pasiva de piernas o prueba de flui-

dos simulada) se asocian a respuesta positiva¹⁵.

objetivar la SH más allá del balance acumulado, detectando

signos de congestión venosa o agua pulmonar extravascular,

incluso antes de que las manifestaciones clínicas sean evi-

dentes. De forma integrada, mientras que la ecografía cardía-

ca permite evaluar la precarga efectiva, la función ventricular

y la postcarga, la ecografía pulmonar evalúa la presencia de

líneas B o derrame pleural como indicadores de agua pulmo-

nar extravascular, y la ecografía abdominal estima la presión

venosa sistémica mediante el protocolo VExUS, con la eva-

luación de la VCI, las venas suprahepáticas, la vena porta y las

venas renales²⁰. En el protocolo FLUID (Focused liquid ultra-

sonography in dropsy) se compara el POCUS con la prueba

de fóvea tradicional, revelando que la ecografía es significati-

vamente más efectiva para detectar la aparición y la grave-

dad del edema y demuestran que la distribución del edema

subcutáneo sigue patrones dependientes de la gravedad y

que su severidad se asocia directamente con la mortalidad

en la adultos²¹.

Teniendo en cuenta la presencia de tolerancia y/ o respuesta

a fluidos el enfoque terapéutico puede individualizarse y

adaptarse a la necesidad del paciente¹⁶como se muestra en

la (Tabla 2).

Evaluación clínica y ecográfica de la volemia

a. Limitaciones de la evaluación clínica tradicional

La evaluación tradicional del estado de volemia en el pacien-

te pediátrico presenta limitaciones considerables. Los signos

clásicos de hipovolemia o sobrecarga hídrica, como la pre-

sión arterial, el llenado capilar, la ingurgitación yugular o la

presencia de edema, tienen baja sensibilidad y especificidad

para estimar el volumen circulante efectivo^{12, 17}. La relación

entre la exploración clínica y los parámetros hemodinámicos

objetivos no supera el 50% en pacientes críticos¹⁸. Además,

en condiciones como fiebre, ventilación mecánica o uso de

fármacos vasoactivos, las respuestas fisiológicas pueden ser

atenuadas o distorsionadas, dificultando aún más la interpre-

tación. En pediatría, la variabilidad anatómica y fisiológica

entre grupos etarios añade un desafío adicional. Por ello, el

examen físico debe ampliarse con la ecografía.

Evaluación ecográfica por sistemas

a. Ecografía cardíaca

La ecocardiografía POCUS (FoCUS, USCaPeD) es esencial

para estimar la función cardíaca y la respuesta a fluidos. En

pediatría, debe ajustarse a la anatomía y valores de referen-

cia por edad¹⁷. Tomando como referencia las guías para

POCUS cardíaco en población adulta se han adaptado méto-

dos secuenciales de evaluación cardíaca en Pediatría, como

USCaPeD (Ultrasonido Cardíaco Pediátrico Dirigido) que des-

de a través de una evaluación rápida y sistemática en ventanas

subxifoidea, paraesternal, apical y supraesternal explora el es-

tado funcional ventricular (B - bomba), el volumen circulante

(V - volemia) y los grandes vasos (v - vasos).

b. Rol del ultrasonido en la evaluación de la volemia

La función ventricular puede determinarse observando la

contractilidad de forma cualitativa, los diámetros ventricula-

res, así como parámetros cuantitativos como la FEVI, el MAPSE

(Mitral Annular Plane Systolic Excursion - excursión sistólica

del anillo mitral) o el TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic

Excursion - excursión sistólica del anillo tricuspideo).

El POCUS representa la herramienta versátil para la valoración

integral del estado de volemia en pacientes pediátricos críti-

cos¹⁹. A diferencia de la evaluación clínica tradicional o de los

métodos invasivos, el POCUS permite una exploración diná-

mica, reproducible, integrando hallazgos cardíacos, pulmo-

nares y abdominales en tiempo real⁷. La ecografía permite

Tabla 2. Manejo terapéutico según la respuesta y tolerancia a fluidos

Capacidad de respuesta a fluidos

Presente

Tolerancia a fluidos

Manejo hemodinámico sugerido

Expansión de volumen

Presente (Buena)

Ausente (Mala)

Ausente

Presente

Manejo conservador de fluidos

Diuréticos y/o ultrafiltración

Vasoactivos (inotrópicos o vasopresores)

124

Volumen 5

En la evaluación básica de la volemia, un VI hiperdinámico

refleja congestión retrógrada y aumento de presión venosa

central¹³. El flujo portal continuo se torna pulsátil o reverso

ante hipertensión venosa, correlacionándose con la severi-

dad de la congestión visceral. El flujo renal normal es mo-

nofásico y continuo, la presencia de patrón bifásico o flujo

diastólico reverso indica congestión renal y riesgo de lesión

renal aguda¹³.

con colapso casi completo en sístole que muestra contacto

entre la pared posterior del VI y el tabique interventricular

(“beso parietal”) indica hipovolemia, mientras que la evalua-

ción de la interdependencia ventricular (relación entre VD y

VI) con un VD dilatado o aplanamiento del septum interven-

tricular (“signo de la D”) sugieren sobrecarga o hipertensión

pulmonar^{22, 23}. La Integral de Velocidad Tiempo Aórtico (VTI Ao)

y el delta de velocidad aórtica (ΔAo) son parámetros confia-

bles para determinar la respuesta a fluidos²⁴. La detección

ecográfica de líquido pericárdico y signos de taponamiento

(colapso diastólico del VD, sistólico de AD o VCI) permite evi-

denciar shock obstructivo, condición donde la expansión de

volumen es contraproducente¹³.

Medidas ultrasonográficas para la valoración

de la tolerancia a fluidos

a. Evaluación de la función ventricular derecha

El VD es determinante en la tolerancia a fluidos, debido a su

limitada capacidad para adaptarse a incrementos agudos de

presión o volumen. La aplicación de USCaPeD permite detec-

tar cambios funcionales de forma precisa tras la evaluación

de la interdependencia ventricular, el índice de excentricidad

y el TAPSE.

Interdependencia ventricular e índice de excentricidad: La

interdependencia ventricular refleja el efecto mecánico recí-

proco entre cavidades a través del septum y el pericardio. La

dilatación del VD genera desviación del tabique interventricu-

lar hacia el VI, lo que reduce el llenado y el gasto cardíaco

sistémico¹³. En condiciones de sobrecarga del VD, el aplana-

miento o desplazamiento septal hacia el VI adopta la caracte-

rística morfología en “D”, observable en la vista paraesternal

eje corto. Este hallazgo puede cuantificarse mediante el índi-

ce de excentricidad (IE), calculado como la relación entre los

diámetros septolateral y anteroposterior del VI. Un IE >1 indi-

ca deformidad del VI por presión o volumen excesivo y cons-

tituye un signo precoz de congestión venosa sistémica y de

pérdida de tolerancia a fluidos.

b. Ecografía pulmonar

El ultrasonido pulmonar (LUS) permite detectar la acumula-

ción de agua extravascular con alta sensibilidad y sin radia-

ción. Su utilidad es clave para reconocer congestión antes del

desarrollo de insuficiencia respiratoria²⁵.

Las líneas B, artefactos verticales que borran las líneas A,

reflejan incremento del agua extravascular pulmonar. Tres o

más líneas B por espacio intercostal definen un patrón pato-

lógico que sugiere intolerancia a fluidos.²⁶. (Figura 1, punto 2).

La visualización de derrame pleural bilateral refuerza la sos-

pecha de sobrecarga hídrica o congestión venosa. Su identifi-

cación ecográfica ayuda a ajustar el balance hídrico y guiar

drenajes²⁷(Figura 1, punto 4).

c. Valoración de congestión vascular visceral

(Protocolo VExUS)

TAPSE: mide la excursión longitudinal del anillo tricuspí-

deo en la vista apical de cuatro cámaras y se considera un

parámetro directo de función sistólica del VD. En pediatría,

valores reducidos ajustados por edad (<10 mm en lactantes o

<15 mm en escolares) reflejan disfunción sistólica y predicen

mala tolerancia a la expansión de volumen. Cuando el TAPSE

se encuentra disminuido en conjunto con una VCI dilatada y

no colapsable, la administración de fluidos tiende a agravar la

congestión y reducir la eficiencia del llenado ventricular³⁰.

Aunque inicialmente descrito para identificar sobrecarga hí-

drica en pacientes post quirúrgicos, este protocolo no refle-

ja congestión hídrica “per se”, su alteración obedece a la

relación siempre variable entre la presión media del flujo

sistémico (PMFS) y la presión de la aurícula derecha (PAD).

Cuando ocurre alteración de la distensibilidad del VD de

cualquier etiología, se incrementa la PAD, disminuye el gra-

diente entre PMFS/PAD provocando una estasis en el terri-

torio venoso sistémico que disminuye su distensibilidad y

trasmite la pulsatilidad generada en la AD hacia las venas

abdominales.

b. Evaluación de la función ventricular izquierda

El protocolo VExUS permite cuantificar la congestión, me-

diante la evaluación seriada de la VCI, las venas suprahepáti-

cas, la vena porta y el flujo venoso renal^{20, 28}. Una VCI pequeña

y con colapso mayor del 50% indica hipovolemia; una VCI

dilatada y con colapso menor del 50% sugiere congestión.

En pediatría, se recomienda usar la relación VCI/aorta o per-

centiles por edad²⁹. La inversión o pérdida de la onda sistóli-

ca (S) respecto a la diastólica (D) de las venas suprahepáticas

El VI determina la capacidad final del sistema circulatorio

para aceptar y eyectar el volumen infundido. Su valoración

por POCUS permite diferenciar entre hipovolemia, disfun-

ción contráctil o alteración del llenado diastólico, todos fac-

tores determinantes de una adecuada tolerancia a fluidos. La

incorporación de medidas cualitativas y cuantitativas de fun-

ción sistólica y diastólica favorece decisiones precisas en la

reanimación pediátrica²².

Terapia de fluidos guiada por ecografía en el pacienTe críTico pediáTrico: inTegrando Tolerancia y respuesTa a fluidos

125

MAPSE cuantifica la excursión sistólica del anillo mitral y,

por analogía al TAPSE, evalúa la función longitudinal del VI.

Una disminución progresiva del MAPSE (<10 mm en niños

mayores) indica disfunción sistólica global y escasa reserva

contráctil frente a la administración de líquidos. Su segui-

miento seriado permite monitorizar la evolución hemodiná-

mica y ajustar el aporte hídrico en pacientes críticos^{11, 31}. Los

valores normales de MAPSE aumentan con la edad, por lo

que es esencial utilizar referencias ajustadas desviaciones es-

tandar (Z-score)³².

una FE >50% en adultos³⁵. Parametros de referencia en lac-

tantes < 6 cm/seg, niños < 7 cm/seg y adolescente < 9 cm/

seg permiten una evaluación integral en los distintos grupos

etarios³¹. (Figura 4).

Relación E/e´: El análisis del flujo transmitral (onda E) y

del Doppler tisular (onda e´) en el anillo mitral permite esti-

mar la presión telediastólica del VI. Una relación E/e´ >8 en

niños se asocia con disfunción diastólica y aumento de las

presiones de llenado, marcadores de menor tolerancia a flui-

dos y riesgo de congestión pulmonar o renal²².

Diámetro y contractilidad del VI: El diámetro diastólico del

VI constituye un indicador básico de precarga. Un VI pequeño

y de paredes hiperdinámicas sugiere hipovolemia (Figura 3),

mientras que un VI dilatado con contractilidad reducida re-

fleja sobrecarga y pérdida de tolerancia. La fracción de acor-

tamiento (FA) y la fracción de eyección (FE) son útiles para

evaluar la función global, pero deben interpretarse conside-

rando el contexto de precarga y poscarga: en hipovolemia la

FA puede estar falsamente aumentada por contracción en

vacío, mientras que en sobrecarga tiende a disminuir.

c. Evaluación pleuropulmonar

La aparición o el incremento de las líneas B en pacientes que

reciben fluidos indica edema intersticial y constituye un indi-

cador de riesgo, sugiriendo la progresiva pérdida de tole-

rancia a fluidos, incluso si el paciente muestra marcadores

positivos de respuesta a volumen²⁶. El derrame pleural es un

hallazgo ecográfico que, si es bilateral, puede sugerir sobre-

carga de fluidos³⁶.

Onda S´: El Doppler tisular (DTI) es una modalidad de ul-

trasonido que permite medir la velocidad del movimiento

miocardico, en contraste con el Doppler convencional que

mide la velocidad del flujo sanguíneo. La Onda S (S’) refleja la

velocidad sistólica del movimiento longitudinal de las fibras

musculares del VI. Una elevada velocidad de la onda S se co-

rrelaciona bien con la fracción de eyección del VI (FEVI)³³.

Este parámetro es particularmente valioso porque su medi-

ción no depende de las suposiciones geométricas del VI y es

independiente de la precarga³⁴. Onda S >5,4cm/seg predice

d. Congestión venosa

Como se describió con anterioridad un score VExUS elevado

nos informa acerca de no tolerancia, aumentando las proba-

bilidades de que el paciente pueda presentar desenlaces des-

favorables si se continua con la administración de fluidos

endovenosos²⁰. La coexistencia de, VCI dilatada por encima

del p95 para la edad, flujo venoso suprahepático sistodias-

tólico, flujo portal pulsátil y flujo venosos renal diastólico,

Figura 3. Signo del beso ventricular. Imágenes de ventrículo izquierdo en eje corto paraesternal, imagen A en diástole, imagen B imagen en sístole. Nótese

colapso de paredes en sístole remarcado por círculo.

126

Volumen 5

representan un perfil congestión severo y con ello, pérdida

Medidas ultrasonográficas para la valoración

de la respuesta a fluidos

de tolerancia^{14, 22}

.

Tras establecer la capacidad del sistema cardiovascular para

recibir volumen sin generar congestión, el siguiente paso es

determinar si dicho volumen se traduce en un aumento efec-

tivo del gasto cardíaco y, por ende, en una mejora de la per-

fusión tisular. El estudio de la respuesta a fluidos se basa en

indicadores dinámicos, que evalúan la capacidad del corazón

para incrementar el volumen sistólico ante variaciones tran-

sitorias de la precarga³⁴.

e. Líquido libre abdominal e hipertensión

intraabdominal

La presencia de líquido libre abdominal puede constituir un

signo de aumento de la presión venosa sistémica y de dismi-

nución en la tolerancia a fluidos. (Figura 1, puntos 5 y 7). En

pediatría, una presión intraabdominal (PIA) sostenida >15

mmHg define hipertensión intraabdominal (HIA). Esta condi-

ción reduce el retorno venoso, eleva la presión venosa cen-

tral y compromete la perfusión renal y hepática²³. En tales

casos, el aporte adicional de líquidos exacerba la congestión

y puede precipitar lesión renal aguda¹³.

a. Análisis de la VCI

Diámetro y variabilidad respiratoria: La VCI debe visualizarse

utilizando modo bidimensional o modo M, desde el eje largo

Grupo etario

Neonatos

8.5 ± 1.2

6.5 − 10.5

7.0 − 12.0

Lactantes

pequeños

9.5 ± 1.3

Preescolares

Escolares

10.5 ± 1.5

11.0 ± 1.4

10.0 ± 1.3

8.0 − 13.0

8.5 − 13.5

8.0 − 12.5

Adolescentes

Figura 4. Doppler tisular con las distintas ondas. Referenciados valores normales de onda s´ según grupos etáreos.

Figura 5. Evaluación Vena cava inferior, en la imagen A se muestra paciente no respondedor a fluidos, nótese variación del 7%. La imagen B paciente respon-

dedor nótese variación del 44% luego de administración de fluido.

Terapia de fluidos guiada por ecografía en el pacienTe críTico pediáTrico: inTegrando Tolerancia y respuesTa a fluidos

127

subcostal, con un punto medición distalmente a la confluencia

de las venas hepáticas, tanto en eje corto como largo (Figura 5).

En respiración espontánea, un diámetro reducido con colapso

inspiratorio completo sugiere hipovolemia. Sin embargo, en la

población pediátrica su interpretación requiere ajuste por

edad y superficie corporal²⁹. En pacientes bajo ventilación me-

cánica controlada, el patrón se invierte: la VCI se distiende du-

rante la inspiración y se colapsa en la espiración. Una variación

marcada en este contexto indica precarga disminuida y una

potencial respuesta a la terapia con fluidos. Los índices dinámi-

cos cuantifican las variaciones respiratorias de la VCI:

Índice de colapsabilidad (cIVC): aplicable en respiración

espontánea, calculado como la fórmula detallada a continua-

ción. Valores >50 % se asocian con disminución significativa

de la precarga.

Índice VCI/Ao (Vena cava inferior/Aorta): El cociente VCI/

Ao ofrece una alternativa sencilla y reproducible para estimar

el volumen intravascular. Se mide desde la vista subcostal,

de forma transversal o longitudinal, comparando el diámetro

máximo de la VCI en espiración, con el de la aorta en sístole.

La aorta actúa como control interno, pues su diámetro es re-

lativamente constante frente a cambios de volumen. Un índice

VCI/Ao <0.8 indica un estado de hipovolemia, con una sensi-

bilidad del 86 %.

b. Flujo aórtico

El análisis del flujo aórtico mediante modalidad Doppler es

uno de los pilares de la monitorización funcional hemodiná-

mica pediátrica³⁷.

Integral de Velocidad Tiempo (VTI): representa la distan-

cia promedio recorrida por la sangre durante un latido. Se

mide en el tracto de salida del VI (TSVI) en la vista apical de

cinco cámaras o eje largo paraesternal, con un ángulo de in-

sonación menor de 20° (Figura 6). Los valores normales pe-

diátricos se ubican entre 16 y 22 cm³⁸. El seguimiento de la

VTI permite inferir cambios en el VS, el GC y el índice cardía-

co (IC), recordando como punto importante que la medición

del diámetro del TSVI debe considerarse como una constan-

te para la fórmula, sin necesidad de mediciones repetidas

D

— D

max

min

×100

max

Índice de distensibilidad (dIVC): Un valor >18 % define a

pacientes potencialmente respondedores a la expansión de

volumen, su cálculo se realiza con la siguiente fórmula:

D

— D

min

max

D

min

×100

Figura 6. Casos de evaluación de Delta de velocidad aórtica. Imagen A paciente sin respuesta a fluidos delta menos del 12% y en imagen B, paciente con res-

puesta con un delta de 17,4%.

128

Volumen 5

durante el monitoreo. El volumen latido (VS) se obtiene me-

diante la fórmula:

ventrículo izquierdo (TSVI), dada la similitud en las caracte-

rísticas hemodinámicas entre ambos territorios^39-41

.

Los principales parámetros cuantificables incluyen:

Tiempo de flujo (FT): medido entre el inicio de la sístole y

la escotadura dicrótica. Tiempo de flujo corregido (FTc):

VS = AST

× VTI el gasto cardíaco (GC) se calcula como:

TSVI

GC = VS × FC

Ftc = Tiempo sistólico/√Tiempo del ciclo cardíaco

Si además realizamos una indexación del GC consideran-

do la superficie corporal del paciente, obtendremos el IC con

la siguiente fórmula:

Integral de Velocidad Tiempo carotídea (VTIc): estimada

multiplicando el área seccional del vaso por la VTI, lo que

permite derivar el volumen sistólico (VS) y el índice cardíaco

(IC). En pediatría, el componente sistólico del flujo (VTI[s])

correlaciona más estrechamente con el VS, dado que el com-

ponente diastólico puede estar influido por la resistencia vas-

cular periférica^{41, 42}(figura 7).

IC = GC/SC

Un incremento en la VTI o en el VS ≥10–15 % tras manio-

bras de EPP, se considera una respuesta positiva y permite

identificar a pacientes respondedores a fluidos^{23, 33}

.

El FTc y el delta de la velocidad pico carotídea (ΔVpeak-Ca)

son los indicadores más utilizados para predecir la respuesta

a fluidos. En pacientes pediátricos bajo ventilación mecánica,

un ΔVpeak-Ca > 10% ha demostrado alta sensibilidad y especi-

ficidad para identificar respuesta a fluidos, correlacionándo-

se con incrementos ≥ 10% del gasto cardíaco¹⁵. Asimismo,

valores basales bajos de FTc (< 330 ms) sugieren hipovole-

mia y una posible respuesta favorable a la expansión de volu-

men, mientras que incrementos del FTc tras la administración

de volumen reflejan una restauración de la precarga efectiva.

Se han sugerido como valores de referencia del FTc para neo-

natos 270- 300 mseg, lactantes 280- 310 mseg, escolares

300- 330 mseg y adolescentes 320- 360 mseg. La VTI carotí-

dea también se ha validado como sustituto del flujo aórtico

para la monitorización continua del IC, mostrando una correla-

ción > 0.9 con los valores obtenidos mediante ecocardiogra-

ma transtorácico en pacientes pediátricos críticos⁴³.

Delta de velocidad pico de flujo aórtico (ΔVpeak)

El delta de velocidad pico aórtico se calcula como:

V

— V

max

+ V

min

)/2

ΔVpeak

×100

(V

max

min

Una ΔVpeak >12 % en pacientes bajo ventilación mecáni-

ca, define a aquellos que presentan respuesta al manejo con

líquidos. Este índice dinámico es el de mayor sensibilidad y

especificidad para evaluación de respuesta a fluidos en pa-

cientes con ventilación mecánica^{23, 33}

.

c. Vasos del cuello

La evaluación ultrasonográfica de los vasos del cuello, en

particular de la arteria carótida común (ACC), ha ganado rele-

vancia como método no invasivo y reproducible para la

monitorización hemodinámica pediátrica. El flujo carotídeo

refleja de manera indirecta el flujo del tracto de salida del

La vena yugular interna (VYI) permite la medición de su

índice de colapsabilidad, observándose que valores > 40%

tienen una correlación con estados de hipovolemia, mientras

que su distensión sugiere congestión venosa²⁵. Un índice de

Neonatos: 270ꢀ300 ms

Lactantes: 280ꢀ310 ms

Escolares: 300ꢀ330 ms

Adolescentes: 320ꢀ360 ms

< 300 ms probable hipovolemia

Ftc = Tiempo sistólico / √Tiempo del ciclo cardíaco

Figura 7. Tiempo de flujo carotídeo corregido por frecuencia cardiaca. V1: Tiempo sistólico; V2: tiempo del ciclo cardíaco. Al margen valores normales.

Terapia de fluidos guiada por ecografía en el pacienTe críTico pediáTrico: inTegrando Tolerancia y respuesTa a fluidos

129

distensibilidad mayor a 18% ha sido propuesto para predecir la

que la Vs, elevando el índice de pulsatilidad (PI) y el margen de

cierre diastólico (DCM), ambos correlacionados con incremen-

to de la presión intracraneal y peores desenlaces⁴⁹. En pacien-

tes con shock séptico, el hallazgo de Vd <20 puede considerarse

como un parámetro de baja perfusión sistémica⁵⁰.

respuesta a fluidos en pacientes sépticos^{40, 43}

.

d. Evaluación de la perfusión distal

El último eslabón para evaluar es la perfusión tisular o distal

teniendo como objetivo final el restablecimiento de la cohe-

rencia hemodinámica, es decir, lograr que la mejoría en los

parámetros macrocirculatorios se traduzca en una adecuada

Flujo en arteria mesentérica superior (AMS) y esplénica:

En condiciones normales, ambas mantienen un flujo anteró-

grado continuo durante la diástole. La inversión del flujo

diastólico en la AMS refleja hipoperfusión mesentérica o robo

sistémico, y se ha asociado con mayor riesgo de enterocolitis

o disfunción orgánica múltiple⁵¹.

entrega de oxígeno y perfusión a nivel microvascular^{44, 45}

.

La evaluación Doppler de arterias distales (ACM, AMS) corre-

laciona la función macrocirculatoria con la perfusión regional. El

aumento del volumen sistólico (VS) tras una carga de fluidos no

siempre se traduce en una mejora real de la perfusión tisular. La

persistencia de signos de hipoperfusión microcirculatoria (a pe-

sar de la optimización macrohemodinámica, sugiere la pérdida

de coherencia hemodinámica⁵². La inversión del flujo diastólico

en la Arteria Cerebral Media (ACM) o Arteria Mesentérica Supe-

rior (AMS) es un signo de “robo circulatorio” sistémico, y su per-

sistencia a pesar de las intervenciones macrocirculatorias indica

un fallo en la corrección de la perfusión distal.

Flujo en la arteria cerebral media (ACM)

El Doppler transcraneal (TCD) se ha convertido en una herra-

mienta esencial en las unidades de cuidados intensivos pediá-

tricos (UCIP) para el monitoreo continuo de la velocidad del

flujo sanguíneo cerebral (VSC)⁴⁶. La arteria cerebral media

(ACM), accesible mediante la ventana transtemporal, es el

vaso de elección para evaluar la circulación anterior cerebral⁴⁷.

Las velocidades: sistólica (Vs), diastólica (Vd) y media (Vm) de-

ben interpretarse con valores de referencia ajustados por

edad, dado que la VSC aumenta hasta los seis años y luego

desciende progresivamente. En neonatos con inestabilidad

hemodinámica, la inversión o desaparición del flujo diastólico

en la ACM, la arteria mesentérica superior (AMS) o la aorta

descendente indican robo circulatorio⁴⁸. En el contexto neu-

rocrítico, el TCD permite detectar hipertensión intracraneal

(HIC): el aumento de la presión intracraneal reduce la Vd más

Toma de decisiones terapéuticas integrando

el POCUS

La evaluación conjunta de la tolerancia a fluidos (FT) y la res-

puesta a fluidos (FR), basada en el marco fisiológico de

Perꢀles hemodinámicos de acuerdo con estado de respuesta y tolerancia del paciente pediátrico

Perꢀl D (Inotrópicos)

Perꢀl B (Diuréticos)

Falla cardíaca, aún con buena

Respuesta Ausente

Respuesta Presente

VS muestra variaciones mínimas

tolerancia, no se evidencia un

con la modiꢀcación de la precarga

incremento en el VS

Perꢀl A (Volumen)

Un aumento en la precarga origina

incremento en el VS

Perꢀl C (Vasopresores)

Respuesta a ꢁuidos, con riesgo

aumentado de congestión

Buena tolerancia

Mala tolerancia

Figura 8. Manejo terapéutico según la respuesta y tolerancia a fluidos, según perfiles.

130

Volumen 5

Frank-Starling-Sarnoff, permite definir el estado hemodiná-

mico en cuatro cuadrantes (Figura 8), estableciendo un mar-

co de referencia para tomar medidas terapéuticas de forma

contexto, la ecografía en el punto de atención (POCUS) se ha

convertido en una herramienta fundamental para guiar la ad-

ministración de fluidos y determinar oportunamente la nece-

sidad de inicio de agentes vasoactivos.

individualizada^{16, 53}

.

1. El POCUS permite adoptar estrategias de precisión,

adaptando el soporte hemodinámico al estado hemo-

dinámico del paciente⁵⁴:

POCUS permite una evaluación rápida del estado de vole-

mia y de la capacidad de respuesta a fluidos. Para descartar

hipovolemia franca se emplean hallazgos como el “kissing

ventricle sign”, la vena cava inferior (VCI) de pequeño diá-

metro y altamente colapsable, o una relación VCI/Aorta <

0,8, los cuales sugieren disminución significativa del volu-

men intravascular. Posteriormente, mediante pruebas diná-

micas —como variación de la VCI o elevación pasiva de

piernas— es posible identificar pacientes precarga-depen-

dientes, evitando la administración innecesaria de fluidos en

no respondedores.

Los protocolos contemporáneos de reanimación hemodi-

námica en pediatría, como el propuesto en el estudio de va-

sopresores tempranos, [54]han demostrado que el inicio

precoz de vasoactivos tras la administración de 20 mL/kg de

cristaloides se asocia con una reducción del volumen total

administrado en las primeras 24 horas. En este escenario,

POCUS permite justificar el inicio de soporte vasoactivo al

evidenciar signos de pérdida de tolerancia a fluidos, incluso

antes de alcanzar una sobrecarga hídrica ≥10%, umbral rela-

cionado con mayor incidencia de complicaciones y peor

pronóstico.

a. Restricción de fluidos: Si la evaluación indica au-

sencia de respuesta y mala tolerancia se debe de-

tener o restringir la terapia con fluidos para evitar

la sobrecarga (Perfil B).

b. Uso Temprano de inotrópicos y vasopresores: En

un perfil hemodinámico tipo D, a pesar de una

evaluación que indique adecuada tolerancia a la

administración de líquidos (precarga disminuida),

los datos de una respuesta ausente deben dirigir

las medidas terapéuticas a mejorar la función car-

díaca, disminuir factores que impidan un adecua-

da volumen sistólico (aumento de postcarga,

shock obstructivo) y utilizar de forma conserva-

dora la administración de líquidos hasta obtener

datos de una respuesta adecuada, el grupo de

medicamentos más recomendado en este tipo de

perfil son los inotrópicos. En pacientes que aún

pueden aumentar el VS con fluidos, pero con un

riesgo aumentado de empeorar la congestión

(Perfil C), se debe priorizar el uso temprano de

vasopresores (para aumentar la resistencia vas-

cular sistémica sin añadir volumen) previniendo

la congestión venosa y con vigilancia estricta del

aumento en las resistencias vasculares.

c. Desescalada activa: Si hay evidencia de hipervole-

mia significativa, con una respuesta ausente (Per-

fil B), el ultrasonido puede también guiar la fase

de desescalada (o evacuación)⁵. La monitoriza-

ción de la normalización de la VCI, la disminu-

ción de las Líneas B y la mejoría de los patrones

Doppler venosos (VExUS) validan la efectividad

de los diuréticos o de la terapia de reemplazo re-

nal continua (TRRC) durante esta etapa.

Fase 2: Equilibrio (E). Esta fase unifica los conceptos de Opti-

mización y Estabilización del modelo ROSE y se centra en

mantener el equilibrio hemodinámico proporcionando un so-

porte orgánico sin sobrehidratar al paciente. El POCUS guía

la identificación del punto óptimo para detener la fluidotera-

pia y ajustar el soporte vasoactivo, sin llegar a dosis suprate-

rapeuticas o sin respuesta clínica observable [54]integrando

USCaPeD, Doppler Arterial (SVI, SVRI) y Doppler Venoso

(VExUS). La fluidoterapia se detiene cuando los indicadores

dinámicos de respuesta se vuelven negativos (Perfil B) o

cuando aparecen signos de congestión. El POCUS también

ayuda a monitorear el fluido creep o ingreso oculto de fluidos

(fluidos de mantenimiento/medicamentos) que contribuyen

significativamente a la hipervolemia.

2. Protocolo REDplus (Estrategia RED guiado por POCUS)

La Estrategia RED (Resucitación, Equilibrio y Deses-

calada) es un modelo simplificado y dinámico para el

manejo del shock séptico pediátrico⁶adaptado del

modelo ROSE (Resuscitation, Optimization, Stabiliza-

tion, Evacuation) utilizado en adultos. El enfoque RE-

Dplus propone la integración sistemática del POCUS

avanzado para personalizar las intervenciones en

cada fase (Figura 9).

Fase 3: Desescalada (D). El objetivo fundamental de la terce-

ra etapa es disminuir gradualmente el soporte hemodinámi-

co (inotrópicos/vasopresores) y facilitar la remoción activa

del exceso de fluidos (diuréticos o Terapia de Reemplazo Re-

nal Continua - TRRC). El POCUS guía la decisión de cuándo

iniciar las medidas dirigidas a retornar a una homeostasis he-

modinámica. La sobrecarga hídrica acumulada se asocia con

mayor mortalidad y con un incremento en días de ventilación

mecánica. La evidencia ecográfica de congestión (VExUS o

IRVD anormal) es el principal indicador para iniciar diuresis

agresiva o TRRC. La remoción activa debe monitorearse para

Fase 1: El objetivo inicial de la fase de resucitación consiste

en optimizar la presión arterial (PA), el gasto cardíaco (GC) y

la perfusión tisular, incluyendo la microcirculación. En este

Terapia de fluidos guiada por ecografía en el pacienTe críTico pediáTrico: inTegrando Tolerancia y respuesTa a fluidos

131

Protocolo REDplus

Fase 1: Resucitación

Hipovolemia franca

Shock cardiogénico

Shock obstructivo

¿Tolerancia a ꢀuidos?

USCaPeD

¿Respuesta a ꢀuidos?

Individualización de la terapia hídrica

Titulación de vasoactivos e inotrópicos

PLUS

Fase 2: Equilibrio

VExUS

Doppler arterial

USCaPeDꢁLUSꢁFASTꢁFLUID

Punto óptimo para detener la ꢀuidoterapia

Ajuste del soporte vasoactivo

Monitoreo continuo

Fase 3: Desescalada

Descenso de drogas vasoactivas e

Necesidad de indicación de remoción

activa de ꢀuidos: VExUS, Doppler arterial

inotrópicas: USCaPeD; Doppler arterial.

LUS, FAST.

Monitoreo de la terapia de remoción

hídrica (soporte renal, diuréticos).

Figura 9. REDplus. Algoritmo propuesto de evaluación y tratamiento de soporte hídrico hemodinámico.

asegurar que el paciente no se desplace a la hipovolemia pe-

ligrosa. El POCUS monitorea la normalización de la VCI y la

mejoría de los patrones venosos y pulmonares.

diátrico crítico. Su enfoque dinámico permite trascender las

limitaciones de la valoración clínica estática y de los métodos

invasivos tradicionales, ofreciendo una ventana objetiva y en

tiempo real para guiar decisiones terapéuticas. La integra-

ción de la evaluación de respuesta y tolerancia a fluidos (FR y

FT) mediante POCUS optimiza el momento y la magnitud de

la expansión de volumen, previniendo la sobrecarga hídrica y

el daño endotelial, factores estrechamente asociados con

Conclusiones

La implementación de POCUS representa un cambio para-

digmático en la reanimación hemodinámica del paciente pe-

132

Volumen 5

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peores desenlaces en la UCIP. Proponemos avanzar hacia

una estrategia RED-Plus, que incorpora la ecografía funcional

como eje transversal de las tres fases —Resucitación, Equili-

brio y Desescalada—, permitiendo una reanimación verdade-

ramente personalizada. RED-Plus ofrece así un marco práctico

que conecta fisiología, imagen y decisión clínica, integrando

los principios de la medicina de precisión en el manejo del

choque pediátrico. El futuro inmediato debe orientarse a va-

lidar multicéntricamente los parámetros ecográficos predicti-

vos de respuesta y tolerancia, establecer valores de referencia

por edad y diseñar programas de entrenamiento estandari-

zados que aseguren competencia técnica e interpretación fi-

siológica integrada. En síntesis, POCUS y RED-Plus redefinen

la reanimación hídrica pediátrica, convirtiéndola en un proce-

so dinámico, objetivo y contextual, capaz de equilibrar la ur-

gencia de restaurar la perfusión con la prudencia de proteger

la microcirculación.

Autor de correspondencia

Javier Ponce

.

Hospital G. Rawson. San Juan, Argentina.

Mail: rjavierponce1976@gmail.com

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Financiación

Ninguna.

Agradecimiento

A la comunidad de USPed Latinoamérica.

Como citar este artículo:

Javier Ponce, Evelyn Obando, Eduardo Tomas Alvarado, Edgardo

Banille, Pablo Bravo, Leonel M. Fuentes G., Mauricio Cantillano,

Alfredo Rodríguez-Portelles, David Pascual Rojas Flores, and Jai-

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