Critical Care and Emergency Medicine

https://doi.org/10.58281/ccem060126-rev-nar-10

Revisión Narrativa

Guía práctica para la colocación ecográfica de accesos

venosos y arteriales en pediatría. Recomendaciones GAVA

Practical guide for ultrasound-guided placement of venous and arterial access in pediatrics.

GAVA Recommendations

Javier Ponce

¹, Edgar Ramón Chávez Robles

², María Cecilia Garcia

³, Daniela Patricia Vallejos Vidal

⁴, Luis Fernando

Sabajan Gómez

⁵, Kasey Fuentes Bernal ⁶, Lellis Figueroa

¹, Alfredo Carlos Rodríguez-Portelles

⁷, David Pascual Rojas

9

Flores

⁸, Rielka Marietta Miranda Isaguirre

.

1

Hospital Dr. Guillermo Rawson, San Juan, Argentina. Miembro fundador USPed Latinoamérica.

Hospital del Niño Morelense, Emiliano Zapata, México. Miembro fundador USPed Latinoamérica.

Hospital de Pediatría J. P. Garrahan. Miembro fundador USPed Latinoamérica.

Hospital general de niños “Pedro de Elizalde”. Miembro fundador USPed Latinoamérica.

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Guatemala.

Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, Panamá.

Hospital Metropolitano, Quito, Ecuador. Miembro fundador USPed Latinoamérica.

2

3

4

5

6

7

8

9

Hospital General Regional No. 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social, Querétaro. Miembro fundador USPed Latinoamérica.

Hospital Victoria Motta, Jinotega, Nicaragua.

Editor

Manuel Alberto Guerrero Gutiérrez , Lizeth Tapia

.

Chair

Diego Escarraman Martínez

.

ving safety and effectiveness, and reducing the need for

radiation exposure. Additionally, the importance of simula-

tion-based training and standardization of the procedure to

maintain safety and effectiveness is emphasized.

The use of ultrasound in the placement of pediatric access

points is the technique of choice due to its superiority in sa-

fety and success compared to traditional methods. The inte-

gration of detailed guidelines, ongoing clinical training, and the

use of advanced techniques such as contrast-enhanced ultra-

sound optimize outcomes and minimize complications. The

inclusion of these skills in the training of specialists in intensive

care, emergency medicine, and pediatric surgery is recom-

mended to standardize and improve the quality of care.

Abstract

Vascular access is essential in critically ill pediatric patients

for the administration of life-saving treatments, monitoring,

and blood sampling. Traditional placement of venous and ar-

terial access based on anatomical landmarks is associated

with complications due to its blind execution. Bedside ultra-

sound has revolutionized the practice, allowing real-time vi-

sualization of the vessel and needle, increasing success rates,

and reducing complications. A standardized guide is presen-

ted for vascular access placement, which includes prior eva-

luation, equipment preparation, positioning of the operator

and the vessel to be used, ultrasound-guided puncture,

catheter placement, and post-procedure verification.

The most common access modalities (internal jugular

vein, subclavian, and femoral), unusual situations, arterial

catheters, early detection of complications, and the final po-

sition of the catheter’s distal tip are included, thereby impro-

Keywords

Ultrasonography, Central Venous Catheters, Pediatric Intensive

Care, Patient Safety. Source: MeSH.

1

2

Volumen 5

Resumen

POCUS Point of Care Ultrasound

TBC Tronco braquiocefálico

VF Vena femoral

El acceso vascular es fundamental en pacientes pediátri-

cos críticos para la administración de tratamientos vitales,

monitoreo y toma de muestras sanguíneas. La colocación

tradicional de accesos venosos y arteriales basada en refe-

rencias anatómicas se asocia a complicaciones por su reali-

zación a ciegas. La ecografía a pie de cama ha revolucionado

la práctica, permitiendo la visualización en tiempo real del

vaso y la aguja, aumentando la tasa de éxito y disminuyen-

do complicaciones.

VSC Vena subclavia

VYI Vena yugular interna

ZIM Zone Insertion Method

Introducción

Se presenta una guía estandarizada para la colocación de

accesos vasculares que incluye evaluación previa, prepara-

ción del equipo, posicionamiento del operador y vaso a utili-

zar, punción ecoguiada, colocación del catéter y verificación

posterior al procedimiento. Se incorporan las modalidades

de acceso más frecuentes (vena yugular interna, subclavia y

femoral), situaciones no habituales, catéteres arteriales, de-

tección precoz de complicaciones y posición final del extre-

mo distal del catéter, mejorando esto la seguridad y eficacia

y disminuyendo la necesidad de exposición a radiación. Ade-

más, se resalta la importancia de la capacitación basada en

simulación y la estandarización del procedimiento para pre-

servar la seguridad y eficacia.

La utilización de la ecografía en la colocación de accesos

pediátricos es la técnica de elección por su superioridad en

seguridad y éxito en comparación con métodos tradiciona-

les. La integración de guías detalladas, la capacitación clínica

continua y el uso de técnicas avanzadas como el ultrasonido

con contraste optimizan los resultados y minimizan compli-

caciones. Se recomienda la inclusión de estas destrezas en la

formación de especialistas en cuidados intensivos, emergen-

cias y cirugía pediátrica para estandarizar y mejorar la calidad

del cuidado.

En pacientes críticos, el acceso vascular central es esencial

para la administración de nutrición parenteral, fármacos, he-

mocomponentes y terapias avanzadas como marcapasos,

soporte renal o plasmaféresis, así como la obtención de

muestras sanguíneas. El catéter venoso central (CVC) evita

múltiples punciones y preserva los sitios de acceso, constitu-

yéndose en una competencia fundamental en los cuidados

intensivos pediátricos^{1, 2}. Se define como CVC aquel cuya

punta distal se ubica en una vena central (vena cava superior

o inferior, o aurícula derecha), accediendo habitualmente por

la vena yugular interna (VYI), vena subclavia (VSC) o vena fe-

moral (VF), aunque también puede avanzarse desde venas

periféricas^{1, 3, 4}

.

Tradicionalmente, la inserción se realizaba guiada por re-

ferencias anatómicas “a ciegas”, con riesgo de complicacio-

nes como punción arterial, hemotórax, neumotórax

o

hematomas^{5, 6}. El desarrollo de la ecografía al pie de cama

(point-of-care ultrasound, POCUS) transformó este procedi-

miento al permitir identificar el vaso, guiar en tiempo real la

punción e insertar el catéter bajo visión directa, aumentando

la seguridad y precisión⁷. La evidencia respalda de forma

consistente esta práctica. Un metaanálisis con 3.995 proce-

dimientos mostró que la guía ecográfica disminuye el fracaso

en la canulación y las punciones arteriales, con beneficios

comprobados tanto para VYI como para la VF³. Además, se

asocia a mayor tasa de éxito en el primer intento, menor nú-

Palabras clave

mero de intentos fallidos y reducción de complicaciones^{3, 4, 7}

.

Ecografía, acceso venoso central, cuidados intensivos pediá-

tricos, seguridad del paciente (Fuente: DeCS).

El ultrasonido no solo facilita el acceso, sino que también

permite: evaluar la permeabilidad y calibre vascular, identifi-

car variantes anatómicas, seleccionar el catéter adecuado,

confirmar la posición de la punta del catéter y detectar com-

plicaciones inmediatas.

Abreviaturas

APTT Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada

AVID Accesos venosos de inserción dificultosa

CEUS Contrast enhanced ultrasound

CVC Cateter venoso central

Por estas razones, cuando se dispone del equipamiento y

la capacitación adecuada, la técnica ecoguiada debe conside-

rarse el estándar en la colocación de CVC en pediatría^{1, 3, 5, 7, 8}

.

El objetivo de esta revisión es ofrecer una guía práctica y es-

tandarizada sobre el uso de ecografía en la colocación de ac-

cesos venosos y arteriales pediátricos denominada Guía de

accesos venosos y arteriales (GAVA) por la abreviatura de

guía de accesos venosos y arteriales, promoviendo una prác-

tica precisa y segura.

GAVA Guía de accesos venosos y arteriales

IAC Infección asociada a catéter

PICC Catéter central de inserción periférica

Guía práctica para la colocación ecoGráfica de accesos venosos y arteriales en pediatría. recomendaciones Gava

3

punción arterial accidental, hematomas y el número de in-

tentos necesarios para lograr el acceso, beneficios particular-

mente relevantes en pacientes pediátricos críticos en quienes

Variabilidad anatómica e importancia

de la ecografía

La anatomía venosa central en la población pediátrica pre-

senta una variabilidad significativa que influye de manera di-

recta en el éxito y la seguridad del acceso vascular central. En

neonatos y niños pequeños, las variaciones en el calibre, la

colapsabilidad y la relación espacial de las VYI, subclavia/axi-

lar y VF con estructuras arteriales hacen que la punción basa-

da únicamente en referencias anatómicas sea poco confiable

y aumente el riesgo de complicaciones mecánicas, como

punción arterial, hematomas, neumotórax, trombosis o mal-

posición del catéter. La ecografía permite realizar un mapeo

vascular previo que orienta la elección de la vena adecuada,

considerando posición del paciente, calibre, profundidad,

presencia de trombos o anomalías, lo que resulta indispensa-

ble para seleccionar el catéter apropiado y evitar pérdida de

accesos vasculares futuros^{9, 10}. En particular, la VYI puede en-

contrarse hipoplásica o desplazada en sentido medial o late-

ral respecto a la arteria carótida, mientras que la relación

anatómica de la VF con la arteria femoral cambia con la edad

y el estado hemodinámico. Del mismo modo, las venas sub-

clavias y axilares muestran un trayecto variable condicionado

por la posición del paciente y el desarrollo corporal, lo que

justifica la necesidad de un abordaje individualizado median-

la anatomía vascular es más pequeña y variable^{10, 12}

.

En los casos donde la VYI o la subclavia no son accesibles

o presentan variantes que dificultan su cateterización, la eco-

grafía facilita la identificación de venas alternativas seguras,

como la vena axilar o la basílica proximal, las cuales han mos-

trado ser factibles incluso en recién nacidos³. El impacto po-

sitivo de la ecografía sobre la seguridad del paciente y la

eficiencia del procedimiento ha motivado que múltiples guías

y consensos internacionales recomienden su uso rutinario

para el acceso vascular central en pediatría^{12, 13}. La integración

de la ecografía debe considerarse un estándar de atención,

sumada al entrenamiento formal y al uso de simuladores

para acortar la curva de aprendizaje, garantizando procedi-

mientos seguros, efectivos y adaptados a la variabilidad ana-

tómica individual de cada paciente.

Pasos en la metodología GAVA: La secuencia completa de

los pasos del procedimiento se muestra en la Figura 1.

Evaluación previa

Como regla general, antes de la colocación de un catéter se

debe valorar cuidadosamente la necesidad del procedimien-

to frente a vías alternativas, minimizando su uso innecesario

en cada caso. Es fundamental revisar los antecedentes médicos

del paciente, incluyendo experiencias previas con accesos

te técnicas de imagen^{9, 11}

.

Diversos metaanálisis y revisiones sistemáticas han demos-

trado que el método ecoguiado disminuye la probabilidad de

Figura 1. Secuencia de pasos para la colocación de un catéter con ecografía.

4

Volumen 5

centrales, su localización y posibles complicaciones asocia-

das. Se debe evaluar la coagulación asegurándose de que la

prueba de tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT)

sea normal y las plaquetas se encuentren por encima de

20,000 para usar un procedimiento ecoguiado. Aunque la

presencia de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios

no constituye una contraindicación absoluta para la coloca-

ción del CVC, es recomendable seleccionar sitios de acceso

que permitan un control más seguro del sangrado, como la

VYI o VF. Se debe de informar al familiar sobre riesgos y be-

neficios y realizar el consentimiento informado.

Se procederá a realizar una ecografía inicial para un ma-

peo vascular, evaluar permeabilidad de los vasos, calibre, va-

riaciones anatómicas, detectar menor riesgo de punción a

estructuras adyacentes y sin presencia de trombos para de-

terminar el sitio anatómico a puncionar. Puede observarse la

diferencia entre una vena trombosada y una permeable en el

Video 1.

garantizando así una correcta evaluación del flujo sanguíneo

durante el procedimiento.

Es importante diferenciar vena de arteria. Las arterias sue-

len presentarse con forma redondeada, paredes gruesas e

hiperecogénicas, flujo sistólico, sin válvulas ni modificación

con maniobras de Valsalva. Por el contrario, las venas son

ovaladas o de contorno indefinido, con paredes finas, flujo

bifásico, presencia de válvulas y aumento de tamaño con

Valsalva. Es importante tener en cuenta que, debido a la

proximidad arterial, la vena puede aparentar ser pulsátil; por

ello, se deben considerar todas las características menciona-

das para una identificación correcta. Esta exploración se rea-

liza principalmente en modo 2D, pudiendo complementarse

con Doppler color o pulsado si se requieren aclaraciones adi-

cionales. El Doppler color resulta útil para confirmar la per-

meabilidad y las características del flujo. Las principales

diferencias ecográficas entre arterias y venas se presentan

en la Tabla 1.

Se debe configurar la profundidad a utilizar (usualmente 1

a 3 cm). La ganancia debe regularse para permitir una clara

diferenciación entre los vasos y el tejido circundante. El

zoom se utiliza únicamente para vasos pequeños, ya que su

uso excesivo puede afectar la interpretación de la relación

anatómica con las estructuras adyacentes. El foco debe ser

colocado a la altura del vaso sanguíneo, sirviendo esto igual-

mente para delimitar la distancia de piel al vaso a utilizar. Por

último, configure el Doppler según el tipo de vaso: para las

venas se recomienda una escala de 20 a 40 cm/s, para las ar-

terias de 50 a 80 cm/s, y para venas periféricas hasta 6 cm/s,

Preparación

Se debe solicitar un catéter adecuado, que no rebase 1/3 del

diámetro del vaso. El calibre recomendado según edad y

peso sin medición ecográfica se resume en la tabla 2. Se debe

medir la longitud a introducir el catéter a utilizar según edad/

peso y medición. Para esto, mida la longitud a introducir el

catéter, para lo cual mida desde el sitio de punción hasta el

objetivo de ubicar la punta en la unión cavoauricular, conside-

Tabla 1. Diferencias arteria vena

Arteria

Características

Vena

Forma

Redondeada

Ausente y pulsátil

Gruesas hiperecogénicas

No

Ovalada, indefinida

Presente

Compresibilidad

Paredes

Finas

Modificación con Valsalva

Flujo (doppler)

Diámetro

Aumenta diámetro

Bifásico

Sistólico

Menor

Mayor

Válvulas

Ausentes

Presentes

Tabla 2. Calibre sugerido según edad y peso del niño

Peso

Calibre

< 5kg

5- 12 kg

12- 25 kg

25- 35 kg

>35 ks

3- 3,5 F”

4 F

5- 5.5 F

6 F

7 F

Guía práctica para la colocación ecoGráfica de accesos venosos y arteriales en pediatría. recomendaciones Gava

5

rada el sitio óptimo de posicionamiento. Seleccione únicamen-

te los lúmenes necesarios según el estado clínico del paciente.

Se debe de disponer de un set o carro estandarizado con to-

dos los materiales necesarios, incluidos aquellos estériles, ya

que aumenta la seguridad y efectividad del procedimien-

to^{14, 15}. Se utiliza un ecógrafo portátil con sonda de alta fre-

cuencia (lineal o palo de hockey), funda estéril para el

transductor y gel estéril.

Realice su lavado de manos y vestimenta del operador(es).

Cubra el teclado del ecógrafo con un campo estéril para poder

manipular los parámetros durante el procedimiento sin com-

prometer la esterilidad. Una opción es que un segundo ope-

rador manipule el ecógrafo para mantener la asepsia del

procedimiento. Se recomienda el uso de mangas estériles

específicamente diseñadas para ultrasonografía; en su au-

sencia, se puede cubrir el transductor con una manga quirúr-

gica estéril, asegurando la presencia de gel entre la sonda y la

cubierta para mantener una interfaz líquida que permita una

correcta adquisición de la imagen. Como alternativa, se pue-

de emplear agua estéril u otra solución líquida estéril en con-

tacto con la piel del paciente. El gel estéril y el resto del

equipo de colocación de catéter deben seguir los estándares

habituales según la zona de acceso. La prioridad es obtener

la mejor visualización del vaso y su entorno anatómico en la

fase previa a la punción, sin comprometer la esterilidad del

equipo.

Realice la alineación del operador(es), acceso vascular

elegido y pantalla del ecógrafo, para estar bajo un mismo eje

visual, asegurando una visión clara y directa durante toda la

intervención. Evite colocar la pantalla del ecógrafo fuera de

la dirección del vaso sanguíneo. En caso necesario, corrija la

configuración del ecógrafo para mejorar la visualización del

sitio a puncionar. Para asegurar una correlación adecuada

entre la anatomía real y la imagen ecográfica, se recomienda

orientar la marca de la pantalla a la izquierda y la marca de la

sonda hacia cefálica en caso de realizarse en plano o hacia la

derecha del paciente en caso de realizarse fuera de plano

(ver más adelante).

el operador mantiene visión directa del vaso y de la aguja du-

rante la inserción, pudiendo observar la dinámica de los teji-

dos y la entrada de la aguja en el vaso en tiempo real.

Respecto al plano de visión, se distinguen tres moda-

lidades:

1. Fuera de plano (o eje corto): En este plano se visuali-

za el vaso de manera transversal y se debe mantener

un ángulo de punción de aproximadamente 45°, lo

que permite observar la relación del vaso con estruc-

turas adyacentes, aunque el seguimiento de la aguja

durante su trayecto requiere experiencia¹⁶.

2. En el plano (o eje largo): Se busca la vista longitudinal

del vaso, con un ángulo de punción de 45–60°, lo

que permite visualizar tanto el sitio de punción como

el avance intraluminal del catéter en tiempo real. Las

técnicas en plano y fuera de plano se ilustran en el

Video 2.

3. Oblicuo: consiste en posicionar el transductor de for-

ma inclinada respecto al eje del vaso, de modo que se

obtiene simultáneamente una visualización parcial

longitudinal y transversal del mismo. Esto permite

identificar el trayecto del vaso y la aguja en un solo pla-

no, combinando las ventajas de la técnica en eje corto

(mejor identificación anatómica y relación con es-

tructuras vecinas) y de la técnica en eje largo (mejor

control del avance de la aguja). La aguja se intro-

duce en ángulo de 30–45° respecto a la piel, man-

teniendo la punta siempre visible en la pantalla

mediante movimientos finos y alineación constante

con el haz ultrasónico.

Durante la punción, es crucial mantener la visualización cons-

tante de la aguja para evitar atravesar el vaso o lesionar es-

tructuras vecinas. La confirmación del retorno sanguíneo en

la jeringa asegura la correcta entrada en la luz del vaso antes

de continuar con la colocación del catéter.

Colocación del catéter

Punción ecoguiada

Una vez confirmada la correcta punción del vaso, se procede

a la introducción de la guía bajo control ecográfico directo, lo

que permite verificar su desplazamiento intraluminal y mini-

mizar el riesgo de complicaciones, siendo este un paso crítico

de seguridad. El avance intraluminal de la guía metálica pue-

de observarse en el Video 3. Proceda con la inserción del di-

latador y retiro del mismo, para posteriormente introducir el

catéter cuidadosamente siguiendo el trayecto de la guía has-

ta alcanzar la longitud previamente estimada. Durante esta

etapa, la ecografía puede emplearse para corroborar la pro-

gresión del catéter dentro del vaso y descartar malposiciones

iniciales, antes de realizar la confirmación definitiva. Retire la

guía metálica y corrobore su integridad.

Distribuya los roles en caso de tener dos operadores. En caso

de tener un operador este manejará simultáneamente la son-

da y la aguja, utilizando la mano menos hábil para mantener

la imagen y la mano dominante para la punción. En caso de

tener dos operadores uno manejará la sonda y/o la botonolo-

gía y el otro la aguja.

La punción puede realizarse mediante abordaje ecoasisti-

do o ecoguiado. En el abordaje ecoasistido, se realiza una

evaluación ecográfica previa para identificar los puntos ana-

tómicos, los trayectos vasculares y los límites de estructuras

cercanas, trazando los puntos de referencia que guiarán la

punción, la cual se realiza a ciegas. En el abordaje ecoguiado,

6

Volumen 5

como lateral, con el objetivo de descartar complicaciones

mecánicas, principalmente neumotórax y hemotórax. En el

componente intravascular, se investiga la migración del catéter

en relación con el vaso canulado. Finalmente, se incorpora

igualmente la evaluación cardíaca mediante ecocardiografía

en proyección subcostal hacia la aurícula derecha; en caso de

visualizarse el catéter dentro de la aurícula, este debe retirar-

se hasta la posición adecuada. Si no se visualiza, se considera

adecuadamente posicionado.

Verificación posterior al procedimiento

Para corroborar la posición del catéter de manera precisa y

libre de radiación se realiza ecocardiografía contrastada con

ultrasonido (CEUS). Para esta técnica se utiliza una mezcla de

9 ml de solución salina con 1 ml de aire en una jeringa y se

agita la mezcla, lo cual genera microburbujas responsables

del contraste ecográfico. Tras la infusión rápida por el caté-

ter, la visualización del contraste en la aurícula derecha en ≤2

segundos indica una posición adecuada de la punta, mientras

que su aparición tardía o en otras cavidades sugiere malposi-

ción o trayectos alternativos^{17, 18}. La visualización de micro-

burbujas durante la CEUS se muestra en el Video 4.

Realice una evaluación cardíaca mediante ecocardiografía

en proyección subcostal hacia la aurícula derecha; en caso de

visualizarse el catéter dentro de la aurícula, este debe retirar-

se hasta la posición adecuada. Una alternativa para corrobo-

rar la posición del catéter es la toma de una radiografía. Por

último, compruebe la permeabilidad del catéter mediante as-

piración y lavado con solución cristaloide en todas sus luces,

asegurando un adecuado flujo. Tome muestras sanguíneas en

caso de ser necesario (p. ej. toma de cultivo sanguíneo). Des-

carte con ecografía complicaciones relacionadas con el pro-

cedimiento, como neumotórax, hemotórax o hematomas

locales, lo que contribuye a una intervención temprana en

caso de ser necesario.

Complementariamente, pueden emplearse planos pa-

raesternales o apicales de cuatro cámaras para descartar lo-

calización intracardiaca en aurícula o ventrículo derechos. La

utilización de CEUS permite confirmar la correcta posición al

observar la aparición de burbujas en la aurícula derecha den-

tro de los dos segundos posteriores a la inyección, sin nece-

sidad de visualizar directamente el catéter, constituye un

criterio de localización adecuada^{4, 5, 19}

.

Por su parte, el protocolo ECHOTIP propone un abordaje

estructurado para la navegación y confirmación de la punta

del catéter en pacientes pediátricos. En accesos venosos

centrales cuyo trayecto termine en la vena cava superior, la

primera etapa consiste en confirmar bajo ecografía lineal la

progresión de la guía dentro del vaso seleccionado, descar-

tando trayectorias erróneas. Posteriormente, mediante una

sonda convexa o microconvexa, se obtiene una ventana

subxifoidea o apical de cuatro cámaras, para realizarse un

CEUS para buscar sea visible en la aurícula derecha. La visua-

lización inmediata de este contraste confirma la posición

correcta de la punta, incluso en ausencia de visualización di-

recta del extremo distal²⁰.

Fijación y registro

Finalmente, se procede a la fijación segura del catéter a la

piel y a la colocación de un apósito estéril transparente que

facilite la inspección del sitio de inserción. El registro detalla-

do del procedimiento en la historia clínica, incluyendo sitio

de acceso, número de intentos, tipo de abordaje, complica-

ciones inmediatas y confirmación de la posición, constituye

un requisito indispensable para garantizar la trazabilidad y la

seguridad del paciente.

Técnicas específicas para diferentes abordajes

vasculares

Si bien la VYI es la más frecuentemente utilizada en áreas crí-

ticas, se debe adecuar el acceso al paciente más allá del hábi-

to y costumbre. La ecografía nos permite ampliar nuestro

campo de acceso vascular mediante la visualización del vaso

y de esa manera elegir el acceso que mejor se adapta a nues-

tro paciente. Las características comparativas de los tres ac-

cesos principales se resumen en la Tabla 3.

Otros protocolos de accesos vascular

Además del GAVA presentada en esta publicación, existen

otros protocolos ecográficos diseñados para evaluar la posi-

ción y posibles complicaciones posteriores a la colocación del

CVC. Entre ellos se destacan el CVC Sono y el ECHOTIP, am-

bos con utilidad demostrada en población pediátrica.

Abordaje yugular interno

La VYI constituye uno de los accesos más utilizados para la

colocación de un catéter venoso central, dado que se en-

cuentra superficial y alejada de la pleura, lo que disminuye de

manera significativa el riesgo de neumotórax^{1, 4, 7}. Su localiza-

ción facilita un acceso rápido y, en caso de lesión vascular, la

hemostasia puede lograrse con presión directa sobre el sitio

de punción. La VYI derecha suele ser la opción preferida, ya

El protocolo CVC Sono se basa en una exploración sis-

temática que incluye cuatro componentes principales: la

localización del catéter, la búsqueda de complicaciones, la con-

firmación intravascular y la evaluación cardíaca. En primer

lugar, se determina la posición distal del catéter por exclu-

sión de localizaciones erróneas. Posteriormente, se realiza

una exploración torácica dirigida, tanto en región anterior

Guía práctica para la colocación ecoGráfica de accesos venosos y arteriales en pediatría. recomendaciones Gava

7

Tabla 3. Diferencias entre femoral, subclavia y yugular

Característica

Vena Yugular Interna (YI)

Vena Subclavia (SC)

Vena Femoral (VF)

Localización anatómica Superficial, triángulo de Sedillot

Detrás del tercio medio de la

clavícula, fosa infraclavicular

Pliegue inguinal, medial a la arteria

femoral proximalmente

(esternocleidomastoideo y

clavícula)

Accesibilidad

Alta, vaso superficial

Moderada, parcialmente cubierta Variable, accesible en posición

por clavícula

supina

Riesgo de neumotórax/ Bajo

hemotórax

Alto, cercano a pleura

Nulo

Compresibilidad

Alta, hemostasia con presión

directa

Limitada, difícil control de

sangrado en coagulopatías

Alta, control de sangrado posible

Preferencia en pediatría Derecha preferida por calibre

Supraclavicular TBC preferido; útil Menor uso; recomendado con

mayor y acceso directo a VCS

en hipovolemia

tunelización distal para reducir

riesgo infeccioso

Tamaño del vaso

Mayor, fácil canalización

No colapsable; estable diámetro

Menor en lactantes; se iguala a YI

alrededor de 3 años

Complicaciones

frecuentes

Fracaso de canalización, hematoma Neumotórax, hemotórax, lesión

arterial

Infección, trombosis

Técnica ecoguiada

Alta eficacia: reducción de fracaso Necesaria para evitar pleura; alta

Útil para minimizar infección y

trombosis, especialmente con

tunelización

85%, complicaciones 73%

tasa éxito primer intento con

supraclavicular

Uso en pacientes con

coagulopatía

Requiere precaución

Contraindicado por dificultad de

compresión

Precaución, pero compresible

Indicaciones especiales Acceso rápido, emergencias,

Hipovolemia severa o choque

hemorrágico

Situaciones donde otros accesos no

son factibles; menor riesgo

mecánico pero mayor riesgo

infeccioso

seguridad alta

que desemboca de manera directa en la “vena cava superior

(VCS) y, por lo general, presenta un calibre mayor en compa-

ración con la izquierda³. Desde el punto de vista anatómico,

la VYI se sitúa superficialmente dentro del triángulo de Se-

dillot, delimitado por las cabezas esternal y clavicular del

músculo esternocleidomastoideo y la clavícula⁴. En técnicas

tradicionales a ciegas, la punción se realiza en el vértice del

triángulo, dirigiendo la aguja hacia el pezón ipsilateral. Con

la guía ecográfica, en cambio, es posible seleccionar la zona

de mayor diámetro y mejor visualización dentro de este

triángulo, optimizando la seguridad del procedimiento^{9, 10}. En

población pediátrica, el uso de ecografía ha demostrado re-

ducir el fracaso en la canalización yugular en un 85% y dismi-

traindicado en pacientes con alteraciones de la coagulación,

ya que una eventual lesión vascular no puede controlarse

con compresión directa^{1, 4}. La VSC discurre por detrás del ter-

cio medio de la clavícula, quedando oculta por completo bajo

esta estructura ósea. En la técnica a ciegas, la punción se

efectúa en la unión del tercio medio con el tercio lateral de la

clavícula, en la fosa infraclavicular, con dirección hacia la es-

cotadura esternal. En adultos, la pleura se encuentra apenas

a 0.5 cm de la pared posterior de la clavícula^{5, 8}

.

El uso de ecografía permite dos variantes principales:

Abordaje supraclavicular al tronco braquiocefálico (TBC):

mantiene un calibre más estable frente a la respiración y

ofrece comodidad en la manipulación del catéter. La región

es compresible, facilitando el control del sangrado en caso de

complicaciones. Presenta altas tasas de éxito al primer inten-

to, incluso en pacientes pediátricos en situaciones de emer-

gencia. El abordaje preferido suele ser el TBC izquierdo, ya

que presenta un trayecto más directo hacia la vena cava su-

perior y se encuentra más alejado de la arteria subclavia; no

obstante, queda homolateral al conducto arterioso⁴. La vi-

sualización ecográfica y la orientación del transductor se ilus-

tran en la Figura 2.

nuir las complicaciones asociadas en un 73%^{9, 21}

.

Abordaje subclavio

El acceso en VSC presenta un mayor riesgo de complicaciones

como neumotórax o hemotórax debido a su proximidad con la

pleura^{5, 8}. Sin embargo, al tratarse de un vaso no colapsable,

constituye una alternativa útil en pacientes con hipovolemia

grave o en estado de choque hemorrágico. Se encuentra con-

8

Volumen 5

Figura 2. Tronco braquiocefálico (TBC) vista ecográfica y posición de la sonda. Esquema gráfico y anatómico del abordaje supraclavicular al tronco braquioce-

lalico, con estructuras principales a identificar vista ecografía en plano o axial. 1. Vena Subclavia 2. Troncobraquiocefalico. El punto muestra la dirección del

transductor.

Abordaje infraclavicular a la vena axilar-subclavia: se vi-

sualiza el vaso en eje longitudinal y se accede en plano. La

presencia de la clavícula puede dificultar la visualización di-

recta, por lo que en ocasiones se opta por ingresar desde la

vena axilar. Hasta el momento, no se han demostrado venta-

jas claras respecto al abordaje supraclavicular⁴. Ambas téc-

nicas ecoguiadas requieren entrenamiento avanzado. Es

indispensable mantener la visualización continua de la aguja

y reconocer la pleura durante todo el procedimiento, con el

fin de prevenir complicaciones graves como neumotórax o

En cuanto a la anatomía regional, el paquete vasculoner-

vioso emerge del abdomen a nivel del ligamento inguinal. En

su trayecto proximal, la VF se localiza medial a la arteria fe-

moral, aunque conforme se desciende, la arteria tiende a su-

perponerse sobre la vena, dificultando un acceso seguro^{4, 22}

.

En lactantes, la VF presenta un calibre menor que el de la

yugular interna o el tronco braquiocefálico, aunque ambos

diámetros tienden a igualarse hacia los tres años de edad²³. El

abordaje puede realizarse en plano transversal fuera de plano

o longitudinal, en función de las características anatómicas del

paciente y los recursos disponibles. La elección cuidadosa del

sitio de punción y el uso de técnicas ecoguiadas son determi-

nantes para reducir el riesgo de complicaciones infecciosas y

trombóticas. Las vistas ecográficas y el esquema anatómico

correspondientes se presentan en la Figura 3.

hemotórax^{4, 14, 15}

.

Abordaje femoral

El acceso femoral es menos utilizado debido a la asociación

descrita en la literatura con un mayor riesgo de infecciones y

complicaciones trombóticas^{1, 4}. Sin embargo, el desarrollo de

técnicas de tunelización que permiten insertar el catéter en

una zona distal al pliegue inguinal ha demostrado reducir sig-

Abordaje vascular de paciente en decúbito prono

La colocación de CVC puede convertirse en un verdadero

reto en ciertas situaciones clínicas y anatómicas. Esto ocurre

cuando la posición del paciente no es la habitual o cuando la

nificativamente estos riesgos^{1, 4, 22}

.

Guía práctica para la colocación ecoGráfica de accesos venosos y arteriales en pediatría. recomendaciones Gava

9

Figura 3. Vena femoral en eje largo y en eje corto. Esquema gráfico y anatómico del abordaje de la vena femoral, con estructuras principales a identificar vista

ecográfica. En plano o axial. (Arriba) y en plano o longitudinal (Abajo). 1. Vena femoral 2. Arteria Femoral superficial 3. Arteria femoral profunda. El punto

muestra la dirección del transductor.

anatomía de los vasos sanguíneos comunes no permite una

inserción segura y exitosa. Un ejemplo claro de estos desa-

fíos se presenta en pacientes en decúbito prono en ventila-

ción mecánica que no se deba colocar en posición supina,

pues cualquier intento de cambiarlo podría provocar una

inestabilidad cardiorrespiratoria grave. La solución en estas

circunstancias es la inserción ecoguiada del CVC sin cambiar

vaso yugular guiado por el mismo lado hacia donde el pacien-

te rota la cabeza (acceso ipsilateral)^{26, 24}

Equipo estéril: Se prepara un campo estéril y todo el equi-

po necesario, incluyendo el kit de cateterización, el transduc-

tor y una cubierta estéril para este.

Preparación de la piel: El área de inserción se desinfecta

rigurosamente con una solución antiséptica para minimizar el

riesgo de infección.

.

la posición de estabilidad del paciente^{24, 25}

.

Guía para la colocación de CVC en VY en decúbito prono:

Con guía ecográfica en tiempo real con transductor lineal o

“palo de golf” para identificar la VY y guiar la punción de ma-

nera segura.

2. Guía Ecográfica y Localización de la Vena

Identificación: El operador utiliza el ultrasonido en tiempo

real para visualizar la anatomía del cuello. Busca la VY (el lado

izquierdo es el más utilizado en esta posición). En decúbito

prono, la VY puede estar colapsada, por lo que la guía eco-

gráfica es fundamental. (Ver figura anexa de abordaje yugu-

lar posterior derecho)

Pasos

1. Preparación del Paciente y el Equipo

Punción: Una vez que se localiza la vena con el ultrasonido,

el operador decide entre un acceso longitudinal o transversal

(fuera de plano), según el tipo de transductor disponible.

La punción se realiza guiando la aguja en tiempo real para

Posicionamiento: El paciente debe permanecer en decúbito

prono para mantener la estabilidad respiratoria. Se elige el

lado de punción basándose en la mejor anatomía vascular y

se asegura el acceso libre del área a puncionar, accediendo al

10

Volumen 5

visualizar su punta en todo momento. Esto garantiza que la

aguja penetre la vena de manera segura, evitando estructu-

ras adyacentes críticas como arterias y nervios²⁴.

del vaso y se pueden realizar la técnica CEUS visualizando su

llegada a cavidades cardíacas.

Fijación: El catéter se fija de manera habitual a la piel del

paciente. El esquema anatómico y la vista ecográfica del abor-

daje yugular posterior se observan en la Figura 4 y Video 5.

3. Canalización y Avance del Catéter

Técnica de Seldinger: Una vez que la aguja está en la vena se

introduce la guía flexible a través de ella.

5. Abordaje de catéter venoso central de inserción periférica

El catéter central de inserción periférica (PICC), es un tipo de

catéter intravenoso que se inserta a través de una vena peri-

férica (generalmente del brazo) y cuyo extremo o punta fina-

liza en una vena central cerca de su ingreso al corazón (VCS o

VCI). Al igual que el CVC, el PICC es utilizado para administrar

tratamientos a largo plazo como medicaciones endovenosas,

nutrición parenteral, quimioterapia, etc. Además, según el

calibre también puede utilizarse para expansiones, transfu-

siones, tratamientos como aféresis y extracción de mues-

tras de sangre, evitando así múltiples punciones y deterioro

del capital venoso. El principal beneficio de un PICC es que,

a diferencia de otros tipos de CVC, se inserta a través de

una vena periférica, lo que generalmente es menos invasivo

Avance del catéter: La aguja se retira, dejando el alambre

guía en la vena. Se debe visualizar la guía con el ecógrafo pa-

sando dentro del vaso sanguíneo. El operador utiliza el alam-

bre guía para dilatar el sitio a introducir el catéter y avanzar

este mismo hasta que su punta se situe en la vena cava supe-

rior, cerca del corazón. La posición final se puede confirmar

con ultrasonido con una visión subcostal, sin movilizar al pa-

ciente a decúbito supino.

4. Verificación y Fijación

Confirmación: Se verifica el flujo de sangre a través de cada

lumen del catéter, se debe visualizar el catéter en el lumen

Figura 4. Esquema gráfico y anatómico del abordaje yugular derecho posterior en prono y vista ecográfica con estructuras principales a identificar.

Fuera de plano o axial (Arriba) y En plano o longitudinal (Abajo). 1. Musculo Esternocleidomastoideo, 2. Vena yugular externa, 3. Arteria carótida común,

4. Vena yugular interna. El punto muestra la dirección del transductor.

Guía práctica para la colocación ecoGráfica de accesos venosos y arteriales en pediatría. recomendaciones Gava

11

y tiene menos riesgos de complicaciones a corto plazo. La

inserción de un PICC puede llevarse a cabo sin riesgo de

complicaciones pleuropulmonares ni riesgo clínicamente

significativos de hematoma o hemorragia local al ser sitios

fácilmente compresibles.

El PICC además es un dispositivo usualmente considerado

como de bajo riesgo para infección asociado a catéter (IAC)

comparado con un CVC. Por estos motivos, constituye una

opción especialmente en pacientes oncológicos, inmunosu-

primidos, portadores de trombocitopenia o coagulopatía, y

pacientes pequeños.

Tradicionalmente la colocación del PICC era realizada por

equipos de radiólogos intervencionistas mediante venografía

con contraste o fluoroscopía. Tradicionalmente, la mayoría

de los PICC son colocados al pie de la cama del paciente por

equipos de enfermeras entrenadas en el método anatómico,

consistiendo en palpación y visualización de una vena ade-

cuada, seguida de inserción a ciegas. Actualmente, se ha in-

crementado el uso POCUS para la colocación de PICC por

enfermería o personal médico.

rededor de 4 inserciones para alcanzar un éxito moderado

inicial^{29, 30}. Presumiblemente, este número podría ser aún

mayor en pacientes pediátricos.

En la práctica, el uso del ultrasonido provee información

para permitir seleccionar el mejor acceso disponible, de la

profundidad de la vena y del diámetro de la misma, permi-

tiendo seleccionar adecuadamente el diámetro del catéter,

permeabilidad de la misma, y la presencia de otras estructu-

ras adyacentes como arterias y nervios evitando su punción

accidental. Además, permite guiar en tiempo real la veno-

punción, detectar complicaciones en forma inmediata, verifi-

car la dirección de la guía o catéter y verificar la correcta

localización de la punta³¹.

En una actualización del protocolo SIP (Safe Insertion of

PICCs), descripto por Brescia et al.se propone un Bundle que

incluye 8 estrategias efectivas diseñadas para garantizar un

procedimiento más seguro, exitoso y costo-efectivo, minimi-

zando las complicaciones inmediatas, tempranas o tardías

asociadas la colocación del PICC³².

Una revisión sistemática y metaanálisis realizada en pa-

cientes adultos reportó resultados definitivos demostrando

un porcentaje global de éxito en la inserción del 81 % cuando

se utiliza la guía ecográfica en comparación con 70% con la

técnica de referencia anatómica. También reportaron un nú-

mero significativamente menor de intentos de punción, me-

nor tiempo de inserción y mayor satisfacción del paciente. El

uso de ecografía triplica la probabilidad de éxito en el primer

intento frente a la técnica anatómica con una tasa de éxito de

75–80 % con guía ecográfica frente a 40–50% con técnica

tradicional²⁷. A pesar de los resultados positivos hallados de

éxito de inserción en el primer intento con guía ecográfica en

adultos, la evidencia hallada en cuanto a PICC en pediatría es

inconclusa. En un análisis sistemático y metaanálisis de inser-

ción de PICC guiada por ultrasonido comparado con la técni-

ca anatómica en pacientes pediátricos, realizado por Kleidon

y cols, no se encontró un claro beneficio en el éxito de inser-

ción en el primer intento, tasa de éxito de inserción global ni

tiempo de inserción. Sin embargo, la falta de definiciones es-

tándar de resultados, criterios de inclusión y población de

estudio limitan su interpretación²⁸. Clínicamente el uso del

ultrasonido podría proveer una valiosa herramienta en la po-

blación pediátrica, donde la tasa de fallo en el primer intento

con la técnica anatómica es particularmente elevada. Esto

podría deberse a la patología de base de los pacientes, el me-

nor diámetro de los vasos, mayor cantidad de tejido adiposo

y las dificultades del procedimiento. Se debe tener en cuen-

ta, además, que como en todo procedimiento existe una cur-

va de aprendizaje. En pacientes adultos se demostró que se

requiere la realización de al menos 15-26 inserciones para al-

canzar una tasa de éxito superior al 88% en accesos venosos

guiados por ultrasonido en situaciones de acceso difícil, y al-

Pasos del protocolo SIP Evaluación

pre-procedimiento

1. Elija la vena más apropiada evaluando en forma siste-

mática las venas del brazo (Ver protocolo RaPeVa

más adelante).

2. Técnica de asepsia adecuada: adopte una política es-

tricta de higiene de manos. Antisepsia de la piel con

clorhexidina 2% en alcohol 70%, utilice máximas pre-

cauciones de barrera

3. Elija tamaño del catéter y sitio de inserción: Evalúe el

diámetro de la vena para lograr una relación ideal de

diámetro catéter-vena de 1/3 o menor. (Figura 5) Lo-

calizar el sitio de salida del catéter en la zona verde

(tercio medio del brazo, ver método ZIM) ³³, si la vena

más apropiada se encuentra en la zona amarilla con-

sidere tunelizar el catéter (Figura 6).

4. Identifique claramente nervio mediano y la arteria

braquial utilizando el US para evitar su punción acci-

dental.

5. Venopunción ecoguiada: acceda a una vena profunda

del brazo (basílica o cefálica), preferentemente utili-

zando el abordaje en eje corto, fuera de plano.

6. Verifique la dirección correcta de la guía a través de

un escaneo supraclavicular (Protocolo ECHOTIP).

7. Verificar la correcta posición de la punta a través del

protocolo ECHOTIP utilizando el contraste con bur-

bujas.

8. Asegure el catéter apropiadamente y proteja el sitio de

inserción (idealmente utilizar métodos de sujeción sin

suturas y cubrir con membrana transparente).

12

Volumen 5

Figura 5. Vena cefálica con y sin aplicación de Doppler pulsado.

Figura 6. Zonas para colocación de catéter de inserción periférica centrales (PICC).

Guía práctica para la colocación ecoGráfica de accesos venosos y arteriales en pediatría. recomendaciones Gava

13

32

bilidades de manejo en escenarios críticos y en pacientes con

limitaciones anatómicas o clínicas. El acceso a la vena bra-

quiocefálica por vía supraclavicular se ha consolidado como

una técnica segura y eficaz en neonatos y lactantes. Su tra-

yecto directo hacia la vena cava superior y la facilidad de vi-

sualización ecográfica permiten obtener altas tasas de éxito

con baja incidencia de complicaciones. Estudios prospecti-

vos y series clínicas han demostrado su factibilidad en esta

Protocolo RaPeVa

Consiste en varios pasos que pueden realizarse en un corto

tiempo y en forma bilateral. Se exploran los vasos superficia-

les y profundos del brazo con un transductor lineal de alta

frecuencia, colocado en forma transversal al miembro y

perpendicular a la piel, para obtener una vista panorámica

de las venas y su relación con otras estructuras. Durante esta

exploración el operador debe: descartar anormalidades

como trombosis, estenosis, compresión extrínseca, varia-

ciones anatómicas, etc. Seleccionar una vena con un diáme-

tro apropiado para reducir el riesgo de trombosis obtener

una evaluación anatómica completa para seleccionar el pun-

to de inserción óptimo.

población^{35, 36}

.

La vena poplítea constituye una opción útil cuando el ac-

ceso femoral o yugular no es viable. Se ha reportado su uso

exitoso en pacientes pediátricos y en contextos especiales

como los pacientes quemados extensos, donde las venas su-

perficiales se encuentran comprometidas. La guía ecográfica

igualmente facilita la identificación del vaso y la colocación

de PICC, aunque debe considerarse el riesgo de trombosis y

las limitaciones en la movilidad de la extremidad³⁷. El acce-

so transhepático representa una alternativa de último re-

curso en pacientes con oclusiones venosas extensas o

múltiples intentos fallidos de cateterización. Estudios en

niños con cardiopatías congénitas y series clínicas han de-

mostrado que esta vía puede proporcionar acceso central

confiable para terapias prolongadas, incluyendo nutrición

parenteral y hemodiálisis. No obstante, requiere una valo-

ración mixta de ultrasonido, fluoroscopia y/o tomografía,

experiencia en técnicas intervencionistas y se asocia con un

mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas y disfunción

El protocolo sugiere una evaluación sistematizada de 7

pasos:

1. Visualización de la vena cefálica en la fosa antecubital.

2. Deslizar el transductor hacia la cara interna del brazo

hasta visualizar la arteria y venas braquiales (imagen

de Mickey) y la vena Basílica.

3. Identificar la vena basílica en el surco húmero-bicipi-

tal, deslizando el transductor hacia craneal.

4. Examinar el paquete vásculo-nervioso del brazo.

5. Moviéndose lateralmente sobre el músculo bíceps,

visualizar la vena cefálica.

6. Examinar rápidamente la vena axilar en el área infra-

clavicular.

del catéter^{38, 39}

.

7. Visualizar la VYI, VSC y tronco braquiocefálico en el

área supraclavicular.

En conjunto, estos abordajes no tradicionales amplían las

opciones de tratamiento en la población pediátrica con acce-

sos venosos limitados. La utilización sistemática de la eco-

grafía ha permitido mejorar la seguridad y eficacia de estas

técnicas, ofreciendo una herramienta esencial para los equi-

¿Dónde debe quedar colocada la punta del PICC en el pacien-

te crítico?³⁴

Se recomienda que la punta del PICC quede situada en el

tercio inferior de la vena cava superior hacia la unión ca-

voauricular, fuera del saco pericárdico y paralela al eje largo

de la vena.

Se recomienda evitar una ubicación proximal al tercio dis-

tal de la vena cava superior por el alto riesgo de trombosis.

Se recomienda en pacientes con arritmias auriculares evi-

tar que la punta del PICC quede ubicada en la aurícula derecha.

Igualmente, se recomienda la reposición, remplazo o retirada

de los PICC con posición incorrecta, valorando el riesgo-be-

neficio en el caso de acceso venoso difícil.

pos clínicos en escenarios de alta complejidad⁴⁰

.

Abordaje Arterial

El cateterismo arterial ecoguiado en pediatría consiste en el

uso de ultrasonido en tiempo real para identificar la arteria

objetivo, seleccionar el sitio óptimo de punción y guiar la in-

troducción de la aguja y el catéter. Este enfoque ha demos-

trado aumentar la tasa de éxito y disminuir las complicaciones,

al ser un procedimiento técnicamente desafiante debido al

pequeño calibre arterial y la variabilidad anatómica^{41, 42}. El si-

tio más utilizado es la arteria femoral común; sin embargo,

también pueden emplearse la radial, la tibial posterior o la

dorsalis pedis, de acuerdo con la indicación clínica y las carac-

terísticas del paciente^{42, 43}. Se utiliza igualmente la sonda lineal

de alta frecuencia, recomendándose la evaluación bilateral de

las arterias femorales para elegir el vaso de mayor calibre y

mejor flujo. Se debe evitar el acceso en arterias con diámetro

<3 mm, por el mayor riesgo de pérdida aguda de pulso y

Abordaje en sitios anatómicos menos frecuentes

En pacientes pediátricos con accesos convencionales agota-

dos, los abordajes vasculares centrales no tradicionales re-

presentan alternativas valiosas, especialmente con el apoyo

de la ecografía en tiempo real. Estos accesos incluyen la vena

braquiocefálica, la vena poplítea y, en casos más complejos,

los accesos transhepáticos. Cada uno de ellos amplía las posi-

14

Volumen 5

complicaciones⁴³. La técnica más empleada es la punción an-

terior con micropunción, que reduce el trauma vascular. Con

ultrasonido se pueden emplear tanto el eje corto o fuera de

plano donde la arteria se observa en corte transversal y la

aguja como un punto; y el eje largo o en plano donde la ar-

teria se visualiza longitudinalmente y la aguja en toda su

extensión. Este último enfoque es preferido porque dismi-

nuye la punción de la pared posterior y mejorar el control

de la punta^{41, 43}. Además, observar el posicionamiento diná-

mico de la punta de la aguja ha demostrado mejorar la tasa

de éxito, ya que permite un seguimiento continuo de la pun-

ta de la aguja, aspecto crítico en vasos de pequeño calibre⁴¹.

La elección del sitio de punción y del catéter debe individua-

lizarse según el diámetro y la profundidad del vaso, el peso

del paciente y comorbilidades que pueden influir en la tasa

de éxito⁴¹. Posteriormente de obtener retorno sanguíneo, se

avanza el catéter y se confirma su correcta posición median-

te ecografía y valoración clínica. El ultrasonido ha demostra-

do reducir complicaciones agudas (vasoespasmo, pérdida de

pulso, disección arterial) y crónicas (retardo del crecimiento

de la extremidad, necrosis femoral capital), con tasas meno-

res al 5% en centros con experiencia^{42, 43}. Por ello, la literatura

actual respalda su uso rutinario en la canalización arterial pe-

diátrica, tanto en unidades de cuidados intensivos como en

el quirófano y en procedimientos intervencionistas^{41, 42}. La

identificación ecográfica de la arteria radial se muestra en

la Figura 7.

Conclusiones

La colocación de accesos vasculares ecoguiados en pediatría

representa actualmente el estándar de atención debido a su

capacidad en aumentar la seguridad del procedimiento,

mejorar la tasa de éxito en el primer intento y reducir compli-

caciones asociadas al mismo. Como lo demuestra la eviden-

cia, la ecografía no solo facilita la identificación de estructuras

vasculares y su relación anatómica, sino que también permi-

te confirmar en tiempo real la correcta posición de la guía y

del catéter. Así mismo, puede detectar de manera temprana

la localización errónea y prevenir sus complicaciones. En esta

revisión presentamos nuestro protocolo GAVA, una manera

estandarizada de colocar accesos venosos y arteriales ecoa-

sistidos basados en la elección correcta en base al contexto

del paciente (Anexos 1 y 2). Se ha demostrado que el uso de

guías y protocolos estandarizados, sumado a la capacitación

continua y al entrenamiento con simulación clínica, contribu-

ye a disminuir la variabilidad operatoria y fortalece la calidad

en la atención. Herramientas avanzadas para comprobar la

correcta colocación, como el CEUS, optimizan el control post

procedimiento y reducen la dependencia de métodos radio-

lógicos, minimizando la exposición a radiación en la pobla-

ción pediátrica.

En este contexto, la implementación sistemática de la eco-

grafía en la práctica clínica debe ser considerada una compe-

tencia esencial para los profesionales que atienden pacientes

Figura 7. Visualización de arteria radial en distintos modos. A. Modo bidimensional. B. Doppler pulsado. C. Doppler Color.

Guía práctica para la colocación ecoGráfica de accesos venosos y arteriales en pediatría. recomendaciones Gava

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8. Safety Committee of Japanese Society of Anesthesiologists.

Practical guide for safe central venous catheterization and ma-

pediátricos críticos, siendo ésta la manera de realizar una

práctica más segura, eficaz y alineada con los estándares in-

ternacionales de calidad y seguridad del paciente.

Autor de correspondencia

Javier Ponce

.

Hospital Dr. Guillermo Rawson, San Juan, Argentina. Miembro fun-

dador USPed Latinoamérica.

rjavierponce1976@gmail.com

nagement 2017.

org/10.1007/s00540-019-02702-9.

J

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Conflicto de interés

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Loa autores declaran la ausencia de conflicto de interés.

Agradecimientos

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023-05378-2.

Nuestro reconocimiento al colega Pablo Bravo Figueroa de

Chile por su valiosa colaboración aportando imágenes y vi-

deos. Extendemos también nuestro agradecimiento a la co-

munidad de USPed Latinoamérica, cuyo trabajo conjunto ha

sido un motor fundamental para el crecimiento y la colabora-

ción transnacional en este campo.

Como citar este artículo:

[1] Javier Ponce, Edgar Ramón Chávez Robles, María Cecilia Gar-

cia, Daniela Patricia Vallejos Vidal, Luis Fernando Sabajan Gómez,

Kasey Fuentes Bernal, Lellis Figueroa, Alfredo Carlos Rodríguez-

Portelles, David Pascual Rojas Flores, and Rielka Marietta Miranda

Isaguirre. 2026. Guía práctica para la colocación ecográfica de

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Guía práctica para la colocación ecoGráfica de accesos venosos y arteriales en pediatría. recomendaciones Gava

17

Videos:

Anexos:

Video 1. Vena trombosada (A) y vena sin trombosis (B y C).

Anexo 1. Lista de cotejo para colocación ecográfica de

catéteres.

Video 2. Punción en simulador. A. Punción en plano. B. Pun-

ción fuera de plano sobre simulador.

Anexo 2. Protocolo guía para accesos venosos y arteriales

(GAVA).

Video 3. Guía metálica intravascular.

Video 4. Ecografía contrastada (CEUS) en cavidades dere-

chas para evaluar la localización de la punta del catéter.

Video 5. Ejemplo de colocación de catéter venoso central

yugular izquierdo posterior ecoguiado en decúbito prono en

paciente bajo ventilación de alta frecuencia con catéter ve-

noso central (CVC) yugular derecho previo disfuncional. B.

Punción ecoguiada en eje longitudinal con transductor lineal.

C. Verificación de la guía por ecografía previo a dilatación

vascular. D. Fijación y colocación de apósito estéril en nuevo

CVC. E. Radiografía de tórax con nuevo CVC yugular izquier-

do funcional.

ISSN: 2992-6785

tional License (CC BY 4.0) .