Valoración preanestésica para trasplante hepático

ortotópico

Pre-anesthetic assessment for orthotopic liver transplantation

Escarramán Martínez Diego MD, MSc (1), Jorge Mario, Antolinez-Motta MD (2), Carla Adelina Escorza Molina (3),

Manuel Alberto Guerrero Gutiérrez, MD (4), Robert Alexander Jones Baro (5), Manuel Alfredo Díaz Martínez, MD (6),

José de Jesús Escobar Ruiz, MD (7), Ricardo Candelaria Olguin, MD (8), Gerardo Alberto Solis Perez MD, MSc (9),

Monserrat Fernández Bravo (10).

Critical Care and Emergency Medicine

https://doi.org/10.58281/ccem22111905

Revisión Narrativa

RESUMEN

El transplante hepático ortotópico es uno de los mas grandes retos al cual se enfrente el medico anestesiólogo, por eso, la

importancia de una correcta valoración preanestésica, con la finalidad de llevar al paciente al nivel mas óptimo posible, con

base a las características clínicas que este puede presentar como resultado de los diferentes cambios fisiopatológicos que

conlleva la enfermedad hepática en los múltiples sistemas: neurológico, pulmonar, cardiaca, renal, estado de coagulación,

fragilidad y el estado nutricional. Ademas, de que permitirá una correcta estatificación, tanto de la enfermedad como de los

riesgos relacionados al acto quirúrgico, para así, poder designar la mejor estrategia adaptada a las necesidades particulares

de cada pacientes.

ABSTRACT

Orthotopic liver transplantation is one of the greatest challenges faced by the anesthesiologist, therefore, the importance of

a correct pre-anesthetic assessment, in order to bring the patient to the most optimal level possible, based on the clinical

characteristics that This can present as a result of the different pathophysiological changes that liver disease entails in mul-

tiple systems: neurological, pulmonary, cardiac, renal, coagulation status, fragility, and nutritional status. In addition, it will

allow a correct staging of both the disease and the risks related to the surgical act, in order to be able to designate the best

strategy adapted to the particular needs of each patient.

Correspondencia:

Escarramán Martínez Diego MD, MSc, Departamento de Anestesiología, Centro Medico Nacional Hospital de Especialida-

des “La Raza”, IMSS. Ciudad de México, México.

E-mail: diego-piloto@hotmail.com

Conflicto de interés:

Todos los autores declaran no tener ningún tipo de conflicto de interés.

2 Volumen 1 • Número 3

Abreviaciones

AASLD: American Association for the Study of Liver Diseases

AST: American Society of Transplantation

AT: rango anaerobio

BT: bilirrubina total

CENATRA: Centro Nacional de Trasplantes

CF: capacidad funcional

CMC: cardiomiopatía del cirrótico

CPET: prueba de respuesta cardiopulmonar al ejercicio

DASI: Duke Activity Status Index

EAC: enfermedad arterial coronaria

ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea

EH: encefalopatía hepática

ERAS: Enhanced Recovery After Surgery

ESA: European Society of Anaesthesiology

ESC: European Society of Cardiology

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo

FiO2: fracción inspirada de oxigeno

GA-aO2: gradiente alveolo arterial de oxigeno

GC: gasto cardiaco

GLS: deformación global del ventrículo

HAP: hipertensión arterial pulmonar

HOP: hiperoxaluria primaria

HP: hipertensión portal

HPP: hipertensión portopulmonar

HVI: hipertrofia ventricular izquierda

INR: índice internacional normalizado del tiempo de protrom-

bina

LFI: Liver Frailty Index

LRA: lesión renal aguda

MAFLD: enfermedad por hígado graso asociada a disfunción

metabólica

MELD: Model of End-stage Liver Disease

MET´s: equivalentes metabólicos

PaO2: presión arterial de oxigeno

PSAP: presión sistólica de la arteria pulmonar

PAF: polineuropatía amiloidótica familiar

PAPm: presión arterial pulmonar media

PAPs: presión arterial pulmonar sistólica

PMAP: patrones moleculares asociados a patógenos

ROTEM: tromboelastometría rotacional

RVP: resistencias vasculares pulmonares

SHP: síndrome hepatopulmonar

SHR: síndrome hepato-renal

SpO2: pulsioximetría

TFG: tasa de filtración glomerular

THR: trasplante simultáneo de hígado y riñón

TP: tiempo de protrombina

TEG: tromboelastograma

TVP: trombosis de la vena porta

THO: trasplante hepático ortotópico

TIPS: derivación portosistémica transyugular

TAPSE: desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspí-

deo

UW: unidades Wood

VHC: virus de la hepatitis C

VO2: consumo de oxigeno

Introducción

El trasplante hepático ortotópico (THO) es una activi-

dad multidisciplinaria cuyo objetivo es preservar la vida de

los pacientes con enfermedad hepática aguda o crónica. En

México se han realizado 2,585, de los cuales, 2,384 han sido

de donadores cadavéricos y 201 de donadores vivos (todos

en pacientes pediátricos) desde 1999 tras la creación del

Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA)1. En la actua-

lidad, la enfermedad por hígado graso asociada a disfunción

metabólica (MAFLD) es la etiología más común seguida del

etilismo y la infección por virus de la hepatitis C (VHC) se-

gún datos reportados en el 20212. El THO representa uno

de los mayores retos perioperatorios para el anestesiólogo,

ya que, el éxito del mismo se reduce al buen manejo de la

coagulación y hemodinamia transoperatoria, siendo esto, solo

posible con el seguimiento juicioso de rutas criticas preopera-

torias diseñadas para cada paciente, el objetivo del presente

trabajo es conocer las principales comorbilidades erogadas de

la enfermedad hepática en el paciente que pueden impactar

el desenlace durante el periodo transanestésico.

Valoración preanestésica

El proceso de evaluación del paciente candidato a THO

implica la confirmación del diagnóstico e irreversibilidad de

la patología, evaluación de las comorbilidades y la exclusión

de contraindicaciones. Se lleva a cabo en cuanto el paciente

sea candidato a trasplante y se hayan realizado las evalua-

ciones interdisciplinarias necesarias de acuerdo a los proto-

colos internos de cada institución. El anestesiólogo recabará

e integrará la información necesaria para estratificar riesgos

perioperatorios, establecer pronósticos, estructurar las in-

tervenciones más adecuadas para el soporte hemostático,

hemodinámico, y protección órgano-específica, también,

realizará una valoración integral de la vía aérea, ya que la

necesidad de utilizar una secuencia de intubación rápida

está latente; de igual forma, deberá realizar un examen físi-

co junto a la capacidad funcional (CF) basal del paciente,

para establecer su tolerancia al estrés perioperatorio, debi-

do a las implicaciones del estrés quirúrgico, síndrome de

V      3

isquemia-reperfusión, interacción cardiopulmonar durante

la fase anhepática y reperfusión del injerto, así como las

adaptaciones sistémicas en la fase neohepática y la inmuno-

supresión3. Finalmente, aquellos que se encuentran en la

lista de espera deben ser monitoreados y optimizados. La

relación medico-paciente, así como, la relación interdisci-

plinaria es fundamental, en aras de conseguir los mejores

resultados. Manejar las expectativas y equilibrar la incerti-

dumbre de la disponibilidad de órganos con la progresión

inevitable de la enfermedad hepática subyacente requiere

sensibilidad y honestidad por parte de todos los proveedo-

res de atención médica4.

Uso de escalas pronósticas para la evaluación

de los pacientes candidatos a trasplante

En la actualidad, el THO es la terapia de elección en

pacientes con hepatopatías crónicas terminales o falla hepá-

tica aguda gracias a que la supervivencia a un año postras-

plante ronda alrededor del 90%. Esto pone en una

encrucijada a los centros, ya que, la escasez de órganos y la

cada vez mayor demanda de esta terapéutica obligan a los

mismos a optimizar sus procesos de evaluación, lista de es-

pera y distribución de los injertos al candidato con mayor

mortalidad estimada5. El tiempo para realizar el THO es de

vital importancia, buscando evitar la aparición de complica-

ciones potencialmente mortales o aquellas que excluyan al

paciente de la lista de espera. Actualmente existen dos sis-

temas de escalas enfocadas a predecir el pronostico en la

enfermedad hepática terminal; Child-Pugh-Turcotte6 y

Model of End-stage Liver Disease (MELD)7.

• Child-Pugh-Turcotte: diseñada en 1964 y modificada

en 1972 para predecir mortalidad de los shunts por-

tocava urgentes. Se utiliza únicamente como herra-

mienta pronóstica a corto plazo en pacientes en lista

de espera, pero, no es tomada en cuenta para el

THO8. Ventajas: fácil de determinar, puede calcularse

a la cabecera del paciente con buena predicción de

mortalidad a corto y mediano plazo. Limitaciones: el

grado de encefalopatía y ascitis son subjetivas, no

toma en cuenta la función renal, lo que disminuye su

rendimiento y limitan su confiabilidad.

• MELD: es la escala pronóstica mayormente utilizada

para predecir mortalidad libre de trasplante hepático

y consecuentemente como una herramienta objetiva

para la distribución de los injertos de origen cadavéri-

co; es un modelo matemático que incorpora bilirrubi-

na sérica total (BT), índice internacional normalizado

del tiempo de protrombina (INR) y creatinina sérica5.

En la gran mayoría de centros de trasplante un MELD

> 15 es aceptado para ingreso del paciente a evalua-

ción y posible ingreso a lista de espera, por otro lado,

el THO no es una intervención inocua, pacientes con

MELD <15 que son llevados a THO han mostrado

una mortalidad a un año superior en comparación

con aquellos no trasplantados9. En 2016, la United

Network of Organ Sharing (UNOS) agrego el (Na+) a

la escala MELD con el afán de mejorar la superviven-

cia postrasplante (hiponatremia factor independiente

de mortalidad y complicaciones neurológicas en ci-

rrosis)4, 10, 11. Ventajas: modelo basado en variables

objetivas y algoritmo matemático, la adición del Na+

mejora los resultados postrasplante. Limitaciones: no

se toma en cuenta el estado funcional del paciente, la

disminución de la expresión sérica de creatinina pro-

ducto de la hipoproteinemia y sarcopenia sobrestima

la función renal12, 13, por otra parte, no toma en cuen-

ta las complicaciones erogadas de la cirrosis.

Se ha intentado mejorar el rendimiento de la escala

MELD; MELD lactato; predictor temprano y objetivo de la

mortalidad en pacientes hospitalizados y puede servir como

modelo para la evaluación de riesgos y orientar las opciones

terapéuticas14. MELD sarcopenia; sarcopenia se asocia con

mortalidad en la cirrosis compensada o descompensada

temprana15, MELD 3.0; ofrece una predicción de mortali-

dad más precisa en general que MELD Na+ y aborda los

determinantes de los resultados de la lista de espera, inclui-

da la disparidad de sexo16.

Importante mencionar la existencia de ciertas circuns-

tancias clínicas que no se encuentran categorizadas en el

modelo, cuyo impacto sistémico puede contribuir en la de-

cisión de asignar un injerto hepático como mejor alternativa

terapéutica. Estas entidades, también llamadas “excepcio-

nes al MELD”, pueden corresponder a patologías tumorales

hepáticas, metabólicas o infecciosas; colangiocarcinoma,

poliquistosis hepática, hepatocarcinoma en pacientes no

cirróticos, hiperoxaluria primaria (HOP), polineuropatía

amiloidótica familiar (PAF), colangitis bacteriana recurren-

te por alteración estructural de la vía biliar, entre otros5

(Tabla 1). Por otra parte, existen otras entidades que supo-

nen un peligro de mortalidad alto sin evidencia bioquímica

de deterioro de la función sintética del hígado por medios

convencionales, y que, por lo tanto, no se ven reflejadas con

un puntaje elevado de MELD, demonizándose, indicaciones

de THO con MELD ponderado, y deben ser reevaluados

periódicamente para su constante actualización; el síndro-

me hepatopulmonar y al hepatocarcinoma17.

La puntuación MELD se utiliza para la asignación de

injertos en muchos países; sin embargo, la decisión final se

basa con frecuencia en múltiples parámetros además del

MELD, incluida la compatibilidad con el tipo sanguíneo, so-

matometría, pero también en las prioridades locales de cada

4 Volumen 1 • Número 3

centro hospitalario, la edad y urgencia de trasplante (falla

hepática aguda o alguna otra indicación que sea indicativa

de tener estatus de prioridad nacional)18.

Tabla 1: excepciones estándar de MELD

Manifestaciones de la cirrosis

Ascitis refrataria

Sangrado recurrente gastrointestinal

Encefalopatía crónica o encefalopatía recurrente

Síndrome hepatopulmonar

Prurito intratable resistente a terapias médicas

Enfermedades hepáticas misceláneas

Síndrome de Budd - Chiari

Polineuropatia amiloidotica familiar

Fibrosis cistica

Telangiectasia hemorrágica hereditaria

Enfermedad poliquística hepática

Oxaluria primaria

Colangitis recurrente

Enfermedad metabólica poco frecuente

Malignidad

Colangiocarcinoma

Carcinoma hepatocelular

Tumores hepáticos poco frecuentes

Exámenes de laboratorio

Algunas pruebas estarán indicadas de forma rutinaria,

pero, se podrán solicitar pruebas adicionales con base a las

características clínicas del paciente (signos, síntomas y

comorbilidades) que no se contemplan como parte de la

evaluación inicial. Las pruebas de laboratorio rutinarias

incluirán19:

• Tipificación del grupo de sangre y Rh

• Pruebas de función hepática (alanino aminotrasfera-

sa, aspartato aminotrasferasa, fosfatasa alcalina, gam-

maglutamiltransferasa, bilirrubina total, bilirrubina

indirecta, bilirrubina indirecta, INR)

• Biometría hemática completa con diferencial

• Creatinina sérica

• Electrolitos séricos

• Albumina sérica

• Serología para citomegalovirus, virus Epstein-Barr,

virus varicela-zóster, virus de la inmunodeficiencia

adquirida, virus de la hepatitis A, hepatitis B, hepa-

titis C.

• Uroanalisis completo

• Tiempos de coagulación y fibrinógeno

• Marcadores tumorales: antígeno carcinoembrionario,

alfafetoproteína, CA 19-9, CA 125

• Glucosa sérica, insulina sérica y hemoglobina glucosi-

lada (al ser la MAFLD en la actualidad, la entidad

mas prevalente en esta cohorte de pacientes)

Los exámenes de gabinete rutinarios deben incluir:

• Electrocardiograma

• Ecocardiograma transtorácico con solución salina

agitada

• Espirometría

• Tomografía axial computarizada trifásica abdominal

Evaluación neurológica

La evaluación del estado neurológico cobra especial

importancia en pacientes con enfermedad hepática avanza-

da. La encefalopatía hepática (EH) es una condición neu-

ropsiquiátrica multifactorial cuyas manifestaciones pueden

fluctuar desde alteraciones subclínicas hasta coma y se pre-

sentan en pacientes con disfunción hepática aguda o crónica.

Es directamente proporcional al grado de descompensación

hepática, con una frecuencia de 10 a 50% en pacientes con

derivación portosistémica transyugular (TIPS). En la tabla 2

se muestran los criterios diagnósticos y clasificación de la

EH20, 21. Los pacientes con EH grados III y IV, presentan

alteraciones evidentes en la monitorización de la profundi-

dad anestésica con mayor tendencia a supresión electroen-

cefalográfica y una recuperación del estado de alerta más

prolongada en el postquirúrgico inmediato, en cuyo caso

debe considerarse como diferencial entre disfunción tem-

prana del injerto o hemorragia intracraneal22, 23.

Un deterioro neurológico con empeoramiento reciente

debe indagarse en la evaluación preanestésica, ya que puede

alertar sobre complicaciones concomitantes como hemo-

rragia gastrointestinal, infecciones, cortocircuitos portosis-

témicos o hiponatremia severa, deberá descartarse patología

estructural y solicitar la realización de un estudio de imagen

en caso de inicio abrupto de síntomas neurológicos con da-

tos de focalización y/o falta de respuesta al tratamiento20.

Evaluación cardiaca

Generalidades en el abordaje

Durante la cirugía de THO, el paciente será sometido a

un estrés metabólico similar a “correr un maratón” (24). El

paciente deberá ser capaz de tolerar ciertos periodos de cam-

bios hemodinámicos agudos, tales como taquicardia, hipo-

tensión severa, anemia extrema, disminución marcada del

retorno venoso y precarga, vasoplejia secundaria al síndrome

V      5

de posreperfusión, o contrario a lo anterior, cambios rela-

cionados a la hipervolemia transitoria en casos de pérdidas

sanguíneas que requieran recuperación súbita de la volemia

mediante cristaloides, coloides o hemocomponentes, sobre-

carga ventricular derecha en la fase neohepática, estrés mio-

cárdico del ventrículo izquierdo en relación a intervenciones

transoperatorias para recuperación de las resistencias sisté-

micas, e hipotermia súbita durante la reperfusión del injerto;

lo que conlleva un riesgo de hasta >5% eventos cardiovascu-

lares mayores25. En aras de llegar a nivel óptimo desde el pun-

to de vista del estrés quirúrgico y el reto cardiopulmonar, se

torna mandatorio un juicioso y cuidadoso análisis de la reser-

va cardiovascular y la interacción cardiopulmonar del candi-

dato guiado por una valoración del riesgo a la medida26.

La cardiomiopatía del cirrótico (CMC), es una cardio-

patía secundaria caracterizada por disminución en la res-

puesta inotrópica al estrés fisiológico o farmacológico,

disfunción diastólica y disfunción sistólica del ventrículo

izquierdo, la cual, puede evaluarse con fracción de eyección

(FEVI), sin embargo, en pacientes con remodelado concén-

trico o hipertrofia, podría sobreestimar el daño, por lo que

suelen incluirse parámetros como la deformación global

longitudinal y anormalidades electrofisiológicas caracteri-

zadas por alargamiento del segmento QT27, 28. Los criterios

diagnósticos se muestran en el Tabla 3. La disfunción mio-

cárdica generalmente se ve enmascarada gracias a una dismi-

nución progresiva de las resistencias vasculares periféricas

(RVP) con forme avanza la enfermedad, provocando a su vez,

disminución de la poscarga hasta llegar al punto, en donde,

pese al aumento del gasto cardiaco (GC) este será insuficien-

te para mantener un adecuado estado hemodinámico29, 30.

Además de la propia enfermedad hepática, para el de-

sarrollo de enfermedad cardiovascular se deben tomar en

cuenta otras posibles causas añadidas o conjuntas que pue-

den alterar la geometría o función en reposo del corazón

como el síndrome metabólico31, hemocromatosis32, enfer-

medad de Wilson33, déficit de alfa 1 antitripsina34, entre

otras entidades. Con lo anterior, se respalda la idea de tami-

zar a los pacientes durante su evaluación y poder identificar

aquellos en los que la intervención será fútil y el riesgo de

mal utilización de un recurso tan limitado sea minimizado.

Se debe de buscar de forma intencionada alteraciones

como: disrritmias incluyendo la fibrilación auricular (FA)35, 36,

arritmias ventriculares complejas, CMC25, enfermedad co-

ronaria37, síndrome hepatopulmonar (SHP)38, hipertensión

portopulmonar (HPP)39, enfermedad valvular, así como

Tabla 2: criterios diagnósticos y clasificación de la encefalopatía hepática

Estadio Característica

Sin alteraciones Sin historia de encefalopatia hepática ni evidencia actual de la misma

Mínima Alteraciones en pruebas psicométricas de velocidad o ejecución de funciones sin evidencia de cambios en el

estado mental

Grado I Inatención, ansiedad, irritabilidad, alteración en el clico sueño-vigilia

Grado II Letargo, apatía, desorientación en el tiempo, dispraxia, asterexia

Grado III Somnolencia o semiestupor con respuesta a estímulos, desorientación en tiempo y espacio

Grado IV Coma

Tabla 3: criterios para el diagnóstico de la cardiopatía cirrótica

Método Signo

Electrocardiograma • Alargamiento del intervalo QT

Prueba de ejercicio • Reducción en la tolerancia al ejercicio

Prueba cardiopulmonar de ejercicio • Alteraciones en la capacidad aeróbica máxima (VO2 pico).

• Eficiencia ventilatorio (VE/VCO2), pendiente de la eficiencia del consumo de oxigeno (OUES).

Prueba de caminata de 6 minutos • Reducción en la tolerancia.

Ecocardiograma • Disfunción sistólica: fracción de eyección ventrículo izquierdo < 55%

• Disfunción diastólica: índice E/e’ medio > 10

• Hipertrofia del ventrículo izquierdo

Prueba de estrés con dobutamina • Reducción de la reserva contráctil

Resonancia magnética • Disfunción sistólica: fracción de eyección ventrículo izquierdo < 55%

• Disfunción diastólica: tasa de llenado pico

• Hipertrofia del ventrículo izquierdo

Péptido natriurético auricular • Niveles elevados

6 Volumen 1 • Número 3

prolongación del segmento QT que no se considera un ries-

go para Torsade de Pointe en población cirrótica40.

El tamizaje con electrocardiograma y ecocardiograma

contrastado con solución agitada es vital, lo anterior, acom-

pañado de una historia clínica dirigida y un tamizaje subje-

tivo de la reserva cardiopulmonar con su traducción a

equivalentes metabólicos (MET´s); el Duke Activity Status

Index (DASI) es un cuestionario estructurado para la eva-

luación de los MET´s, se ha encontrado que un puntaje me-

nor a 34 puntos es ideal para identificar pacientes en riesgo

de daño miocárdico, infarto al miocardio, complicaciones

moderadas a severas y nueva discapacidad a 30 días, cabe

mencionar que este punto de corte fue identificado en po-

blaciones quirúrgicas abiertas para cirugía no cardiaca, hace

falta validación en esta contexto de pacientes41, 42.

Ecocardiografia transtorácica en reposo

Es una gran herramienta no invasiva de diagnóstico y

tamizaje de anomalías estructurales y dinámicas, recomen-

dada en todo paciente candidato a THO. El estudio debe

perseguir los siguientes objetivos: describir la morfología,

dimensiones, volúmenes y masa de las cavidades; describir

la función sistólica con la fracción de eyección del ventrícu-

lo izquierdo (FEVI) para determinar si es normal (53-73%),

disminuida (<53%) o hiperdinámica (>73%), además, debe

tomarse en cuenta la deformación global del ventrículo

(GLS) como parte de la evaluación sistemática de la función

sistólica en ventrículo izquierdo43. Describir la función dias-

tólica con el flujo mitral; velocidades pico de llenado tempra-

no y tardío del ventrículo izquierdo, onda E y onda A junto a

su relación E/A, doppler tisular del anillo mitral con la rela-

ción E/e’ para determinar la presión al final de la diástole, y

por ultimo; la presión sistólica de la arteria pulmonar

(PSAP)4, 9, 42, 44. La hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI)

se ha relacionado a un aumento en la mortalidad en el pe-

riodo postrasplante temprano cuando se comparo con

aquellos pacientes sin HVI44. Es importante mencionar la

evaluación de la función sistólica del ventrículo derecho,

aunque existen varios parámetros, los mayormente disponi-

bles y mejor validados son desplazamiento sistólico del pla-

no del anillo tricuspídeo (TAPSE) normal >16mm, velocidad

de S’ tricuspídea, normal >10cm/seg y cambio de área frac-

cional, normal >35%. Esto cobra especial importancia en

pacientes con HPP45. Con respecto FEVI, no hay estableci-

do un punto de corte para considerarla por sí solo en una

contraindicación absoluta, mas, la combinación de una

FEVI <60% y una E/A <0.9 ha mostrado mejor rendimiento

en la estratificación del riesgo26.

Trastornos del ritmo

La fibrilación auricular es por mucho la taquiarritmia

mas común, su presencia generó aumento en términos de

morbilidad-mortalidad perioperatoria, el estudio y trata-

miento preoperatorio juicioso de la misma, sobretodo cuando

es sintomática o la respuesta ventricular no esta controlada es

mandatorio, el manejo y decisión de la reversión de la an-

ticoagulación, debe hacerse en conjunto con hepatología,

cardiología y anestesiología35, 36. Se debe discutir el impacto

de los fármacos utilizados comúnmente dentro del periope-

ratorio en el empeoramiento o inducción de este tipo de

trastornos, disponibilidad de fármacos antiarrítmicos y dis-

ponibilidad de dispositivos para cardioversión o desfibrila-

ción transoperatoria26.

Caminata de 6 minutos

La caminata de 6 minutos es una forma reproducible,

bajo costo y confiable para valorar la interacción cardiopul-

monar y la CF medida en MET´s; el recorrer distancias me-

nores a 399 metros en pacientes con hipertensión arterial

pulmonar (HAP) o menores a 401.8 metros en pacientes

cirróticos se traduce en una disminución en la tasa de su-

pervivencia libre de descompensación46. En cuanto a la su-

pervivencia, los pacientes que recorrieron distancias menores

a 387 metros presentan una mayor mortalidad47, 48. Con lo

anterior se sugiere la pre-habilitación cardiaca y programas

de ejercicio en pacientes que recorran menos de 400 metros

para mejorar su rango anaerobio y de esta manera dismi-

nuir su mortalidad predicha49. El estado funcional físico no

se recupera por completo 4 semanas después de THO, pa-

rece que el desarrollo de una estrategia para la prevención

de la atrofia muscular antes y durante la recuperación del

THO podría ser de gran utilidad47.

Prueba de respuesta cardiopulmonar al ejercicio

Dentro del abordaje de la CF y la adaptabilidad del pa-

ciente al estrés quirúrgico planeado, la prueba de respuesta

cardiopulmonar al ejercicio (CPET) se considera el estándar

de oro en contexto perioperatorio50, 51. Los pacientes en lis-

ta para THO tienen una pobre respuesta al ejercicio, con un

consumo de oxigeno (VO2) pico medio entre 11.6-17.4 ml/

min/kg52, 53. Esta es una prueba dinámica, no invasiva que

busca infligir un estrés comparable al quirúrgico mediante

el ejercicio, de esta manera, valorar la respuesta fisiológica e

integración cardiopulmonar para solventar el incremento

del consumo metabólico de oxigeno que se pudiese presen-

tar54. En los últimos años ha cobrado mayor importancia en

el discernimiento de los riesgos de morbilidad y mortalidad

en pacientes en quienes el procedimiento quirúrgico pla-

neado se clasifica como de alto riesgo cardiovascular y mor-

talidad elevada50, 55, 56. Se ha sugerido que un VO2 pico

<60% del predicho o <13 ml/min/kg correlaciona con peo-

res desenlaces, tanto en lista de espera como en el postTHO

temprano, en cuanto al rango anaerobio (AT), se ha encon-

V      7

trado que por debajo de 9ml/min/kg la supervivencia a 90

días esta reducida51.

Enfermedad coronaria

Siendo en la actualidad la MAFLD la condición más

prevalente2, representa por sí sola un factor de riesgo para

enfermedad arterial coronaria (EAC), por lo que, su evalua-

ción en la antesala de una cirugía de alto riesgo cardiaco se

torna indispensable, ya que, esta enfermedad aumenta la

mortalidad. Los factores de riesgo cardiovascular tradicio-

nales están relacionados con EAC en pacientes hepatópatas

y pueden usarse como indicadores para una evaluación

preoperatoria cuidadosa del riesgo coronario, >2 factores de

riesgo para EAC (diabetes mellitus, hipertensión arterial

sistémica, dislipidemia, HVI, tabaquismo, obesidad, antece-

dentes de EAC) en pacientes de >50 años se debe realizar

una prueba de esfuerzo, de ser positiva, junto a la existencia

de evidencia clínica se deberá realizar una angiografía coro-

naria37, 57. En caso de necesitar colocación de stent, inde-

pendientemente del tipo, se deberá esperar preferentemente

un mes antes del procedimientos quirúrgico secundario a la

instalación de terapia dual antiplaquetaria, de igual forma,

aun cuando cumpla el tiempo recomendado por las guías

según el tipo de stent, la aspirina no debe ser suspendida; la

cirugía de revascularización coronaria solo esta recomendada

en pacientes Child Pugh A, ya que, en estadios avanzados la

supervivencia es pobre26.

El consenso para la evaluación del riesgo cardiaco y

vascular pulmonar frente a un transplante hepático publica-

do en 2018 recomienda que la enfermedad multivascular no

revascularizada severa compete una contraindicación abso-

luta, mientras que, la obstrucción moderada que no involu-

cre la arteria coronaria izquierda o la descendente anterior

izquierda en su tramo proximal se considerara como una

contraindicación relativa58. Para el tamizaje, las recomenda-

ciones varian según las guías; la European Society of Car-

diology (ESC) junto a la European Society of Anaesthesiology

(ESA) sugieren el tamizaje con prueba de imagen con estrés

en todo paciente cuyo tratamiento quirúrgico sea conside-

rado de alto riesgo y/o tenga >2 factores de riesgo (valorado

por pobre CF o índice de Lee)42, por otro lado, la American

Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) junto

a la American Society of Transplantation (AST) recomien-

dan ecocardiograma con dobutamina como tamizaje ini-

cial9. En pacientes asintomáticos, se justifica el tamizaje con

3 o mas factores de riesgo25.

Evaluación pulmonar

La ascitis puede causar un defecto de ventilación restric-

tivo, además, provocar derrame pleural al pasar al espacio

pleural a través de defectos en el diafragma, causando hi-

drotórax, mas común en el lado derecho59. Las afectaciones

pulmonares en la cirrosis hepática (CH) se pueden dividir

en dos principales: SHP e HPP.

El SHP se caracteriza por dilataciones vasculares intra-

pulmonares que llevan al paciente a un fenómeno de hi-

poxemia por una alteración en el intercambio gaseoso, el

único tratamiento curativo es el THO, debido a que revierte

los cortocircuitos arteriales intrapulmonares60. El aumento

de los cortocircuitos arteriales pulmonares y la vasodilata-

ción capilar causada por la hipertensión portal (HP) llevan

a una reducción del tiempo de tránsito capilar del eritroci-

to en el pulmón, disminuyendo la difusión de oxígeno61.

Clínicamente se caracterizan por la presencia de cianosis,

platipnea-ortodeoxia, siendo el tratamiento el oxigeno suple-

mentario. La pulsioximetría (SpO2) puede utilizarse como

método de tamizaje en pacientes con sospecha, una SpO2

<96% con FiO2 ambiental equivale a una presión arterial de

oxígeno (PaO2) <70mmHg, en estos pacientes se requiere el

calculo del gradiente alveolo arterial de oxigeno (GA-aO2),

un resultado >15mmHg en pacientes <64 años ó >20 mmHg

en pacientes >64 años podría indicar una disminución en el

contenido arterial de oxigeno, el diagnóstico diferencial

debe hacerse con condiciones obstructivas o restrictivas

(hidrotórax, microaspiraciones en episodios de encefalopatía

clínicamente evidente y las atelectasias secundarias a la as-

citis a tensión)62, 63. Para confirmar el diagnóstico se deberá

realizar un ecocardiograma de contraste con solución salina

agitada61. El gammagrama de perfusión pulmonar se utiliza

para distinguir el grado de hipoxemia causado por la vaso-

dilatación intrapulmonar frente a otros posibles factores

contribuyentes64. Cuando la hipoxemia corresponde a una

presión arterial de oxigeno (PaO2) <50 mmHg y sin reversi-

bilidad con fracción inspirada de oxígeno (FiO2) del 100%

pueden existir riesgo de insuficiencia respiratoria irreversible

en el período postrasplante junto a un alto riesgo de mortali-

dad perioperatoria, el uso de azul de metileno y oxigenación

por membrana extracorpórea (ECMO) en el transoperato-

rio debe ser tomado en cuenta en pacientes refractarios, ya

que, el THO es la única opción curativa27, 65. La clasificación

del SHP se muestra en la tabla 4.

Tabla 4: clasificación del síndrome hepatopulmonar

Estadio PaO2 mmHg GA-aO2 mmHg

Leve > 80 > 15

Moderada > 60 - < 80 > 15

Severa > 50 - < 60 > 15

Muy severa < 50 > 15

PaO2 mmHg; presión arterial de oxigeno, GA-aO2 mmHg; gradiente al-

veolo arterial de oxigeno

8 Volumen 1 • Número 3

La HPP es un desbalance entre las sustancias vasodila-

tadores y vasoconstrictoras pulmonares, causando activa-

ción de la angiogenesis, dando como resultado hipertensión

arterial pulmonar (HAP)66. Sus criterios diagnósticos son:

presión arterial pulmonar media (PAPm) > 25mmHg junto

a unas resistencias vasculares pulmonares (RVP) >240 di-

nas/seg/cm5 o 3 unidades Wood (UW), se considera indica-

ción para realización de cateterismo cardiaco derecho

cuando la presión arterial pulmonar sistólica (PAPs) calcu-

lada por ecocardiografía igual o mayor a 45 mmHg26. En

caso de PAPs >38-50mmHg y un aumento de la presión

arterial pulmonar media (PAPm) > 35mmHg se asociara

con aumento de la mortalidad en el primer mes post-tras-

plante67 retirándolos temporalmente de la lista de espera

para iniciar manejo26. En aquellos pacientes con un MELD

>15 que tienen RVP> 450 dinas/seg/cm5 la mortalidad en

lista de espera aumenta, pero, el riesgo de THO parece dis-

minuir si la PAPm puede reducirse a < 35mmHg con una

buena función ventricular derecha39. Cuando la PAPm

>35mmHg sin respuesta a tratamiento puede ser una con-

traindicación relativa, mientras que una PAPm >45mmHg

persistente, se considera una contraindicación absoluta26.

La clasificación de la HPP se muestra en la tabla 5.

Tabla 5: clasificación de la hipertensión portopulmonar

Estadio PAPm

(mmHg)

RVP

(dyn/seg/cm5)

PAOP

(mmHg)

Normal < 25

Leve 25 - 35 > 240 < 15

Moderada 35 - 45

Severa > 45

PAPm; presión arterial pulmonar media, RVP; resistencias vasculares

pulmonares, PAOP; presión de oclusión de la arterial pulmonar

Evaluación de la función renal

La disfunción renal secundaria a enfermedad hepática

es una entidad nada infrecuente en los pacientes candidatos

a THO, sobretodo en aquellos con diagnóstico de CH y pre-

sencia de ascitis o datos de HP, esta disfunción, puede ser

exacerbada por causas hepáticas o extrahepáticas y se define

como síndrome hepato-renal (SHR), para subdividirlos se

toma en cuenta la agudeza de la injuria renal (aguda, subagu-

da y crónica)68. La lesión renal aguda (LRA) en el contexto

del paciente con CH obedece a una etiología multifactorial:

fármacos nefrotoxicos (antibióticos), vulnerabilidad de su

volumen circularía efectivo, perdidas gastrointestinales y

urinales debido a su tratamiento (furosemide, lactulosa), hi-

pertensión intraabdominal (ascitis) con su respectivo trata-

miento (paracentesis), anemia o cambios hemodinámicas,

esto, aunado a una HP puede dar como resultado el desa-

rrollo del SHR69.

La fisiopatología al inicio esta relacionado con vasodila-

tación esplacnica junto a una HP causando liberación de oxi-

do nítrico de su endotelio debido al aumento del estrés

cortante, el resultado es un estado de vasodilatación genera-

lizada, como respuesta compensatoria, habrá una activación

de sistema nervioso simpático y del eje renina-angiotensina-

aldosterona (aumento de noradrenalina y renina plasmáticas)

dando como resultado final una vasoconstricción renal, dis-

minuyendo la perfusión renal junto a la tasa de filtración glo-

merular (TFG), además, de un deterioró en la excreción de

sodio y agua generando hiponatremia dilucional, en estadios

avanzados, la disminución en el GC por CMC exacerba la

hipoperfusión renal29. Se ha sugerido que el proceso inflama-

torio juega un papel importante, mediado por los patrones

moleculares asociados a patógenos (PMAP) y los patrones

moleculares asociados a daño (PMAD), sin embargo, su ver-

dadero rol aun no esta claro70. Diversos estudios han mostra-

do el pobre rendimiento de la creatinina sérica como

marcador de daño renal en pacientes en lista de espera para

THO, esto, secundario a la sarcopenia inducida por la infla-

mación crónica, se ha sugerido el uso de otros marcadores

como NGAL (sérico o urinario)71, cistatina C72 e inulina73.

Síndrome Hepato-Renal con lesión renal aguda

vs no aguda

La definición del SHR se ha modificado, actualmente se

ha reemplazado el termino SHR tipo 1 por SHR-lesión renal

aguda, mientras que el SHR tipo 2 por SHR-no lesión renal

aguda, este ultimo, a su vez se sub divide en agudo y crónico.

Existe también una diferenciación entre la sensibilidad

al tiempo, encaminada al aumento de la creatinina sérica >

0.3 dentro de las primeras 48horas o un incremento > 50%

de la creatinina basal y/o disminución en el gasto urinario

<0.5 ml/kg por 6 horas o mas, junto, a una pobre o nula

respuesta a la suspensión del diurético y expansión del vo-

lumen circulante con albúmina, no tener compromiso he-

modinámico de otro origen, no consumo de nefrotóxicos al

momento del diagnóstico ni enfermedad del parénquima

renal previa68, 74. De no existir una elevación aguda de la

creatinina, podrá pensarse en un proceso subagudo o cróni-

co, solo si la tasa de filtración glomerular es menor a 60 ml/

min por 1.73m2, para dicho propósito, se puede utilizar los

niveles de creatinina sérica de hasta 3 meses previos75. En la

tabla 6 se muestran los criterios diagnósticos del SHR76, 77.

Transplante hepático-renal

Un caso especial se presenta en aquello paciente que se

presentan candidatos a trasplante simultáneo de hígado y

V      9

Tabla 6: clasificación del síndrome hepatorrenal

Características

SHR-LRA • Incremento en la creatinina sérica > 0.3 mg/dl en 48 horas ó incremento en la creatinina sérica > 1.5 veces con res-

pecto a la basal (cualquier nivel previo de creatinina en los últimos 3 meses, tomando como referente el mas cercano

a la fecha actual)

• Ausencia de respuesta a la retirada de diurético y dos días con reto de fluidos con albúmina al 20-25% a dosis de 1

gr/kg/día

• Cirrosis con ascitis

• Ausencia de estado de choque

• Ausencia de fármacos nefrotoxicos (antiinflamatorio no esteroideos, medios de contraste)

• Ausencia de evidencia de daño estructural

1. Proteinuria > 500mg/día

2. Hematuria > 50 por campo de alta potencia

3. Ultrasonido renal normal

SHR-NLRA Agudo

• Tasa de filtrado glomerular estimada < 60 ml/min/1.73m2 por < tres meses en ausencia de otra potencial causa de

enfermedad renal

• Aumento del < 50% en los niveles de creatinina sérica tomando como referencia los últimos valores de creatinina

sérica en los últimos tres meses

Crónico

• Tasa de filtrado glomerular estimada < 60 ml/min/1.73m2 por > tres meses en ausencia de otra potencial causa de

enfermedad renal

SRH; síndrome hepatorrenal, LRA; lesión renal aguda, NLRA; no lesión renal aguda

Tabla 7: Criterios para transplante hepato-renal

Si nefrólogo confirma Avisar al programa de transplante y procuración

pertinente

Enférmela renal crónica con una tasa de filtrado glomerular me-

dida o calculada ≤ 60 ml/min durante > 90 días consecutivos

Al menos uno de los siguientes criterios:

• Candidato en enfermedad renal terminal que inicie con diálisis re-

gular hospitalaria o domiciliaria.

• En el momento del registro en la lista de espera renal, aclaramien-

to de creatinina o tasa de filtrado glomerular medido o calculado

más reciente ≤ 30 ml/min.

• En una fecha posterior al registro en la lista de espera renal, que el

aclaramiento de creatinina o tasa de filtrado glomerular medido o

calculado del candidato es ≤30 ml/min

Lesión renal aguda sostenida Al menos uno de los siguientes, o una combinación de ambos, du-

rante las últimas 6 semanas:

• Candidato en programa de diálisis al menos una vez cada 7 días.

• Candidato con una aclaramiento de creatinina o filtrado glomeru-

lar ≤ 25 ml/min al menos una vez cada 7 días

Si la elegibilidad del candidato no se confirma al menos una vez cada

7 días durante las últimas 6 semanas, el candidato no es elegible para

recibir un hígado y un riñón del mismo donante.

Enfermedad metabólica Un diagnóstico de al menos uno de los siguientes:

• Hiperoxaluria

• Síndrome urémico hemolítico atípico por mutaciones en el factor

H o el factor I

• Amiloidosis sistémica familiar no neuropática

• Aciduria metilmalónica

10 Volumen 1 • Número 3

riñón (THR), los cuales, tienen una sobrevida del injerto he-

pático y supervivencia superiores en comparación con

aquellos pacientes receptores de hígado que requieren diá-

lisis posterior al THO o a los receptores de trasplante de

riñón después de transplante hepático, por otro lado, los

injertos de riñón para THR tienen una supervivencia a largo

plazo al menos equivalente y quizás superior en compara-

ción con los trasplantes equivalentes de riñón solo o tras-

plante de riñón y páncreas simultáneo78. En la tabla 7 se

muestran los criterios actuales para considerar el THR.

Evaluación de la coagulación

Las perturbaciones en la coagulación en pacientes con

CH obedecen a múltiples fenómenos derivados de la dis-

función sintética de los hepatocitos y el efecto indirecto de

la HP en el número de plaquetas circulantes. En términos

generales, existe una disminución de las proteínas sintetiza-

das por el hígado que participan en el proceso de la genera-

ción de trombina, formación, estabilización y remodelación

del coágulo, mientras que, aquellas proteínas que se sinte-

tizan en el endotelio vascular, están aumentadas como

consecuencia de una sobreproducción y disminución en su

aclaramiento79. Las alteraciones en el número de plaquetas

circulantes puede obedecer a secuestro esplénico derivado

de la HP, disminución de su producción debido a una me-

nor síntesis de trombopoyetina, mielosupresión en casos de

hepatopatía por alcohol, virus de hepatitis C, deficiencias

nutricionales, destrucción mediada por autoanticuerpos e

incluso por dilución en casos de sobrecorrección de fluidos

o transfusión80. Sin embargo, los pacientes con enfermedad

hepática avanzada, a menudo se mantienen en una suerte

de compensación hemostática, que ha sido acuñada como

hemostasia rebalanceada y consiste en un precario equili-

brio entre factores pro-coagulantes y anti-coagulantes81. En

la tabla 8 se resumen las alteraciones características que se

pueden encontrar en estos pacientes. Las pruebas normal-

mente solicitadas para la valoración preoperatoria de la

coagulación como el tiempo de protrombina (TP), INR y

tiempo parcial de tromboplastina activada, son pruebas que

no tienen la capacidad de predecir el riesgo de trombosis ni

sangrado82. El TP e INR miden la actividad de los factores

pro-coagulantes dependientes de vitamina K, pero no son

capaces de medir la actividad de proteínas involucradas en

los mecanismos de control de la formación del coágulo como

las proteínas C o S83. El uso de pruebas viscoelásticas como el

tromboelastograma (TEG) y la tromboelastometría rotacio-

nal (ROTEM) se han utilizado para el abordaje de la coagu-

lación del paciente con CH, pero, se necesita mas validación

para poder realizar una recomendación al respecto83, 84.

Algunos aspectos de la evaluación preoperatoria pue-

den orientar sobre el equilibrio hemostático. A pesar de la

evidencia de una generación normal de trombina, ciertas

etiologías como MAFLD y entidades como la colangitis biliar

o esclerosante primaria poseen patrones hipofibrinolíticos;

sin embargo, pacientes cuya etiología se asocia a consumo

riesgoso de alcohol o infección por virus de hepatitis C pre-

sentan patrones de lisis basal normal o incrementada, evi-

denciados por una producción anormal del inhibidor del

activador del plasminógeno-1 (TPA-1), por lo que la etiolo-

gía de la enfermedad hepática debe consignarse en el inte-

rrogatorio85. Si bien los pacientes con CH tienen mayor

riesgo de eventos tromboembólicos que la población gene-

ral, existen factores que se asocian de forma independiente

al riesgo de hemorragia intraoperatoria durante el THO, a

saber: cirugía abdominal previa, hematocrito preoperatorio,

Tabla 8: principales causas de las diferentes alteraciones de la coagulación presentes en los pacientes

con cirrosis hepática

Alteración Causas

Plaquetaria • Disminuidos trombopoyetina

• Supresión medula ósea (deficiencia vitamina B12, fármacos)

• Hiperesplenismo

• Aumento del consumo

• Elevación del factor de Von Willebrand

• Autoinmune (auto-anticuerpos anti GIIb-IIIa)

Fibrinolisis • Elevación del activador tisular del plasminógeno

• Disminución factor XIII

• Disminución del inhibidor de la fibrinolisis activable por trombina

Trombosis • Elevación del factor de Von Willebrand

• Elevación del factor VIII

• Disminución proteína C

• Disminución proteina S

• Resistencia a la trombomodulina

V      11

trombosis portal con necesidad de remoción intraoperatoria

y anticoagulación como tratamiento de eventos tromboem-

bólicos previos86. Es conocido que los eventos hemorrágicos

asociados a la CH se deben fundamentalmente al impacto

mecánico de la HP87; sin embargo, en contraste con los es-

cenarios previamente descritos, algunos pacientes pueden

manifestar una clara propensión a hipocoagulabilidad ca-

racterizada por: petequias, gingivorragia, equimosis o san-

grado no variceal de la mucosa gastrointestinal; los hallazgos

más frecuentes en esta población son la combinación de

trombocitopenia con anemia, concentraciones bajas de fi-

brinógeno en combinación con polimerización atenuada de

la fibrina e hiperfibrinolisis88.

Se considera adecuado en estos pacientes mantener un

nivel de hematocrito >25% con la finalidad de mejorar la

migración plaquetaria84, los niveles plaquetarios <50,000

parecen ser seguros poder someter al paciente al procedi-

miento89, 90, por ultimo, los niveles de fibrinógeno deberán

estar por encima de 200 mg/dl para disminuir el sangrado y

la mortalidad91.

La trombosis de la vena porta (TVP) tiene una preva-

lencia variable, pero se asocia con peores resultados poste-

riores al TH, no está claro si la TVP previa al trasplante

conduce a una descompensación acelerada de la enferme-

dad hepática y la HP o si la TVP es simplemente un marca-

dor del empeoramiento de la HP y la fibrosis hepática, en los

candidatos a THO, además de la trombectomía mecánica en

el momento del trasplante, existen 2 categorías de terapia

con respecto a la TVP: anticoagulación médica terapéutica

sistémica y terapias mecánicas como la colocación de stent

intravascular en la vena porta obstruida a través de una vía

transhepática92. El riesgo de hemorragia en pacientes con

CH tratados con anticoagulación médica parece ser similar

al de la población general con un tratamiento similar, con la

posible excepción de un mayor riesgo de hemorragia con

los antagonistas de la vitamina K93. Las heparinas de bajo

peso molecular son los anticoagulantes más probados en la

población con CH, pero los anticoagulantes orales de ac-

ción directa se usan con mayor frecuencia con resultados

iniciales prometedores94.

Evaluación de la fragilidad

Todos los pacientes programados para THO se les debe

de realizar una evaluación de su fragilidad, por que, se ha

demostrado que el grado de fragilidad impacta directamen-

te en la mortalidad95. La fragilidad se puede definir como

un síndrome multidimensional caracterizado por una dis-

minución en las reservas funcionales que deja al paciente

vulnerable a resultados adversos debido a la disminución de

tolerancia a factores estresantes96. Es una construcción

multidimensional representando la manifestación final de

alteraciones en múltiples sistemas fisiológicos (sistemas in-

flamatorio, endocrino, cognitivo y musculoesquelético), así

como factores psicosociales97. La etiología de esta entidad

es compleja, incluyendo deficit relacionados a la actividad

física, estado cognitivo, estado nutricio y salud mental98. En

el contexto del paciente con CH existen factores hepáticos

que aceleran esta condición: disfunción hepática, malnutri-

ción con baja actividad física, estado inflamatorio crónico y

sarcopenia97. La inflamación crónica junto a la disfunción

hepática funcionan como gatillo inicial llevando al paciente

a un desbalance proteico que puede conducir rápidamente

a una degradación muscular (sarcopenia), esto, se puede ver

acentuado por la presencia de desnutrición como un reflejo

de la ansiedad y saciedad temprana provocado por la pre-

sencia de ascitis, encefalopatía hepática y el deterioro cog-

nitivo, amplificando la expresión de la fragilidad a través de

múltiples vías que incluyen alteración de la percepción del

gusto, fatiga, inmovilidad y disminución del gasto de

energía99.

Actualmente no existe ningún “estándar de oro” para la

valoración de la fragilidad en el contexto del paciente con

CH programado para THO. El Liver Frailty Index (LFI) di-

señada específicamente para el paciente con enfermedad

hepática, mide la fuerza de presión (valoración estado nu-

tricio), char stand (valoración fuerza muscular) y equilibrio

(valoración de coordinación neuromotora), clasificando el

estado del paciente en pre-frágil o frágil , otra opción puede

ser el Net Reclassification Index indice creado al combinar

MELD-Na con LFI dando resultados prometedores, tanto

es así, que la American Society of Transplantation ha suge-

rido su uso rutinario100. Con respecto a la implementación

de estas herramientas en el ámbito clínico, se ha recomen-

dado que cada centro de trasplante incorpore una herra-

mienta estandarizada para medir la fragilidad como parte

de la evolución en pacientes programados para TH101.

Ejercicio, nutrición

El estado músculo-esquelético del paciente candidato a

THO puede ser un gran predictor del desenlace funcio-

nal102. Los programas de prehabilitación donde se ejercita

tempranamente al paciente previo a ser sometido a un tras-

plante, han demostrado mejores desenlaces del mismo en

distintos órganos103, pero, específicamente en el THO la

preparación física para sobrellevar el procedimiento junto a

todo lo que esto conlleva (estancia hospitalaria, inflama-

ción) no se ha explorado lo suficiente.

Se debe de considerar que estos pacientes tienen un

alto riesgo de desarrollar fragilidad, lo cual, impacta en la

calidad de vida, días de estancia e incluso mortalidad104, 105.

Pareciera que estamos olvidando prevenir el desarrollo,

12 Volumen 1 • Número 3

contrario a atenderlo una vez que se ha establecido. La evi-

dencia actual sugiere que la prehabilitación es segura y pue-

de ser realizada dentro del hospital. Estos programas deben

centrarse en el entrenamiento earobio y/o una combinación

con periodos añadidos de entrenamiento para la mejoría en

fuerza muscular106, 107. Paralelo al entrenamiento muscular,

un estricto seguimiento nutricio debe ser llevado en todo

candidato. La principal finalidad será prevenir la depleción

de la masa muscular y corregir cualquier deficiencia vitamí-

nica o mineral108. Sin embargo, es importante tener en cuen-

ta que los pacientes hepatópatas tendrán algunas limitaciones

nutrimentales especificas y deberán ser tomadas en cuenta y

ajustadas individualmente109. La ausencia de seguimiento nu-

trimental por un profesional especializado, la inestabilidad

hemodinámica, la restricción hídrica y un aporte inadecuado

de macronutrientes-micronutrientes son algunas de las limi-

taciones más comunes107. Se deben considerar protocolos

que han demostrado disminuir las complicaciones tanto en el

perioperatorio como en el postoperatorio, de entres las

opciones, las estrategias Enhanced Recovery After Surgery

(ERAS) parecen ser una buena opción en términos de es-

tancia hospitalaria, incidencia de infecciones, mayor recu-

peración y disminución de complicaciones.

La evaluación muscular puede aportar información va-

liosa que podrá ser utilizada para el soporte nutrimental y la

prehabilitación. El seguimiento funcional del paciente se

puede abordar a través de 2 evaluaciones conocidas y am-

pliamente aplicadas: la dinamometría de mano y la caminata

de 6 minutos; la dinamometría de mano es una gran herra-

mienta ya que es parte del diagnóstico de la sarcopenia (<30 kg

fuerza en hombres y <20kg en mujeres) y el seguimiento de

la misma110.

Conclusiones

La valoración preanestésico del paciente programado

para THO continua siendo un gran reto para el Anestesio-

logo, la identificación de alteraciones especificas como: car-

diopatía cirrótica, síndrome hepatopulmonar, hipertensión

portopulmonar, alteraciones de la coagulación o el estado

de fragilidad del paciente son importantes, ya que, pueden

aumentar el riesgo de complicaciones durante el periodo

transanestésico, ademas, el identificarías y estatificarlas co-

rrectamente permítala una mejor planeación del acto anes-

tésico, así como, de los cuidados post anestésicos necesario

para mejor el pronostico. O en caso de ser necesario recon-

siderar la opción de someter al paciente a un THO.

Afiliaciones

1. Médico Anestesiólogo, Departamento de Anestesiología, Cen-

tro Medico Nacional Hospital de Especialidades “La Raza”,

IMSS. Ciudad de México, México.

2. Médico Anestesiólogo, Sub especialista en Medicina Periope-

ratoria. Departamento de Anestesiología, Clínica de Alto Ries-

go Perioperatorio, Hospital General Dr. Manuel Gea González,

SS. Ciudad de México, México.

3. Médico Anestesióloga, sub especialista en anestesiología de

transplante de órganos abdominales y tejidos compuestos. De-

partamento de transplantes. Hospital General de México Dr.

Eduardo Liceaga. SSA. Ciudad de México 1

4. Médico Anestesiólogo y Critico, Departamento de Anestesio-

logía Baja Hospital, Universidad autónoma de Baja California.

Tijuana, Baba California Norte, México.

5. Fisioterapeuta, Departamento de Medicina Critica Respirato-

ria, Hospital General de México, SS. Ciudad de México, México.

6. Médico Anestesiólogo, Departamento de Anestesiología, Hos-

pital General de Querétaro, SS. Querétaro, México.

7. Medico Anestesiólogo, Departamento de Anestesiología, Cen-

tro Medico Nacional Hospital de Especialidades “La Raza”,

IMSS. Ciudad de México, México.

8. Medico Anestesiólogo, Departamento de Anestesiología, Cen-

tro Medico Nacional Hospital de Especialidades “La Raza”,

IMSS. Ciudad de México, México.

9. Medico Anestesiologo, alta especialidad en anestesia de cirugía

tórax. Departamento de Anestesiologia Centro Medico Nacio-

nal Adolfo Ruiz Cortinez, IMSS, Veracruz, Veracruz, México.

10. Medico residente de tercer año de Anestesiologia. Departa-

mento de Anestesiología, Centro Medico Nacional Hospital de

Especialidades “La Raza”, IMSS. Ciudad de México, México.

Bibliografía

1. Servin-Rojas, M., Olivas-Martinez, A., Toapanta-Yanchapaxi,

L. and García-Juárez, I. (2022), Liver Transplantation in Mexi-

co. Clinical Liver Disease. https://doi.org/10.1002/cld.1155

2. Gonzalez-Chagolla Alex, Olivas-Martinez, Antonio, García-

Juárez Ignacio, et,al. Cirrhosis etiology trends in developing

countries: Transition from infectious to metabolic conditions.

Report from a multicentric cohort in central Mexico. The

Lancet Regional Health-Americas. 2022 Mar 1;7:100151.

3. European Association for the Study of the Liver. Electronic

address: easloffice@easloffice.eu. EASL Clinical Practice Gui-

delines: Liver transplantation. J Hepatol. 2016 Feb;64(2):433-

485. doi: 10.1016/j.jhep.2015.10.006. Epub 2015 Nov 17.

PMID: 26597456.

4. Nandhakumar A, McCluskey SA, Srinivas C, Chandy TT. Li-

ver transplantation: Advances and perioperative care. Indian J

Anaesth. 2012 Jul;56(4):326-35. doi: 10.4103/0019-

5049.100812. PMID: 23087453; PMCID: PMC3469909.

5. Aguirre-Valadez Jonathan, Torre-Delgadillo Aldo, Vilatoba

Mario, Contreras Alan, Sanchez Aczel, Antolinez-Motta Jor-

ge, García-Juárez, Ignacio. (2014). [Indications for liver trans-

plant.]. Revista de investigacion clinica; organo del Hospital

de Enfermedades de la Nutricion. 66. 534-546.

6. Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. Ma-

jor Probl Clin Surg. 1964;1:1-85. PMID: 4950264.

7. Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, Peine CJ, Rank J, ter

Borg PC. A model to predict poor survival in patients under-

V      13

going transjugular intrahepatic portosystemic shunts. He-

patology. 2000 Apr;31(4):864-71. doi: 10.1053/he.2000.5852.

PMID: 10733541.

8. D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and

prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic re-

view of 118 studies. J Hepatol. 2006 Jan;44(1):217-31. doi:

10.1016/j.jhep.2005.10.013. Epub 2005 Nov 9. PMID:

16298014.

9. Martin P, DiMartini A, Feng S, Brown R Jr, Fallon M. Evalua-

tion for liver transplantation in adults: 2013 practice guideline

by the American Association for the Study of Liver Diseases

and the American Society of Transplantation. Hepatology.

2014 Mar;59(3):1144-65. doi: 10.1002/hep.26972. PMID:

24716201.

10. Kumar SS, Mashour GA, Picton P. Neurologic Considerations

and Complications Related to Liver Transplantation. Anesthe-

siology. 2018 May;128(5):1008-1014. doi: 10.1097/ALN.00000

00000002148. PMID: 29498949.

11. Nagai S, Chau LC, Schilke RE, Safwan M, Rizzari M, Collins K,

Yoshida A, Abouljoud MS, Moonka D. Effects of Allocating

Livers for Transplantation Based on Model for End-Stage

Liver Disease-Sodium Scores on Patient Outcomes. Gas-

troenterology. 2018 Nov;155(5):1451-1462.e3. doi: 10.1053/j.

gastro.2018.07.025. Epub 2018 Jul 26. PMID: 30056096

12. Torre A, Aguirre-Valadez JM, Arreola-Guerra JM, García-

Flores OR, García-Juárez I, Cruz-Rivera C, Correa-Rotter R,

Niño-Cruz JA. Creatinine Versus Cystatin C for Estimating

GFR in Patients With Liver Cirrhosis. Am J Kidney Dis. 2016

Feb;67(2):342-4. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.09.022. Epub 2015

Oct 31. PMID: 26530874.

13. Mauro E, Crespo G, Martinez-Garmendia A, Gutierrez-Ace-

vedo MN, Diaz JM, Saidman J, Bermudez C, Ortiz-Patron J,

Garcia-Olveira L, Zalazar F, Narvaez A, Spina JC, Orta R,

Savluk L, Piano S, Marciano S, Gadano A. Cystatin C and Sar-

copenia Predict Acute on Chronic Liver Failure Development

and Mortality in Patients on the Liver Transplant Waiting

List. Transplantation. 2020 Jul;104(7):e188-e198. doi: 10.1097/

TP.0000000000003222. PMID: 32150034.

14. Sarmast N, Ogola GO, Kouznetsova M, Leise MD, Bahirwani

R, Maiwall R, Tapper E, Trotter J, Bajaj JS, Thacker LR, Tan-

don P, Wong F, Reddy KR, O’Leary JG, Masica A, Modrykamien

AM, Kamath PS, Asrani SK. Model for End-Stage Liver Disease-

Lactate and Prediction of Inpatient Mortality in Patients With

Chronic Liver Disease. Hepatology. 2020 Nov;72(5):1747-1757.

doi: 10.1002/hep.31199. PMID: 32083761.

15. Kang SH, Jeong WK, Baik SK, Cha SH, Kim MY. Impact of

sarcopenia on prognostic value of cirrhosis: going beyond the

hepatic venous pressure gradient and MELD score. J Cachexia

Sarcopenia Muscle. 2018 Oct;9(5):860-870. doi: 10.1002/

jcsm.12333. PMID: 30371017; PMCID: PMC6204582.

16. Kim WR, Mannalithara A, Heimbach JK, Kamath PS, Asrani

SK, Biggins SW, Wood NL, Gentry SE, Kwong AJ. MELD 3.0:

The Model for End-Stage Liver Disease Updated for the Mo-

dern Era. Gastroenterology. 2021 Dec;161(6):1887-1895.e4.

doi: 10.1053/j.gastro.2021.08.050. Epub 2021 Sep 3. PMID:

34481845; PMCID: PMC8608337.

17. Massie AB, Caffo B, Gentry SE, Hall EC, Axelrod DA, Lentine

KL, Schnitzler MA, Gheorghian A, Salvalaggio PR, Segev DL.

MELD Exceptions and Rates of Waiting List Outcomes. Am J

Transplant. 2011 Nov;11(11):2362-71. doi: 10.1111/j.1600-

6143.2011.03735.x. Epub 2011 Sep 15. PMID: 21920019; PM-

CID: PMC3229963.

18. Goldberg DA, Gilroy R, Charlton M. New organ allocation

policy in liver transplantation in the United States. Clin Liver

Dis (Hoboken). 2016 Oct 27;8(4):108-112. doi: 10.1002/

cld.580. PMID: 31041075; PMCID: PMC6490206.

19. Formica RN, Aeder M, Boyle G, Kucheryavaya A, Stewart D,

Hirose R, Mulligan D. Simultaneous Liver-Kidney Allocation

Policy: A Proposal to Optimize Appropriate Utilization of

Scarce Resources. Am J Transplant. 2016 Mar;16(3):758-66.

doi: 10.1111/ajt.13631. Epub 2016 Jan 30. PMID: 26603142.

20. Rose CF, Amodio P, Bajaj JS, Dhiman RK, Montagnese S, Ta-

ylor-Robinson SD, Vilstrup H, Jalan R. Hepatic encephalo-

pathy: Novel insights into classification, pathophysiology and

therapy. J Hepatol. 2020 Dec;73(6):1526-1547. doi: 10.1016/j.

jhep.2020.07.013. Epub 2020 Oct 21. PMID: 33097308.

21. Ferenci P. Hepatic encephalopathy. Gastroenterol Rep (Oxf).

2017 May;5(2):138-147. doi: 10.1093/gastro/gox013. Epub

2017 Apr 18. PMID: 28533911; PMCID: PMC5421503.

22. Kim D, Shin BS, Song I, Han S, Gwak MS, Kim GS, Kim JM,

Choi G, Ko JS. Relationship Between Intraoperative Bispectral

Index and Consciousness Recovery in Patients With Hepatic

Encephalopathy Undergoing Liver Transplant: A Retrospecti-

ve Analysis. Transplant Proc. 2019 Apr;51(3):798-804. doi:

10.1016/j.transproceed.2018.10.031. Epub 2019 Jan 9. PMID:

30979467.

23. Zivković SA. Neurologic complications after liver transplanta-

tion. World J Hepatol. 2013 Aug 27;5(8):409-16. doi: 10.4254/

wjh.v5.i8.409. PMID: 24023979; PMCID: PMC3767839.

24. Hogan BJ, Gonsalkorala E, Heneghan MA. Evaluation of coro-

nary artery disease in potential liver transplant recipients. Li-

ver Transpl. 2017 Mar;23(3):386-395. doi: 10.1002/lt.24679.

PMID: 27875636.

25. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. ESC/ESA Guidelines

on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and mana-

gement: the Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardio-

vascular assessment and management of the European Society

of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesio-

logy (ESA). Eur J Anaesthesiol 2014;31:517e73.

26. De Gasperi A, Spagnolin G, Ornaghi M, Petrò L, Biancofiore

G. Preoperative cardiac assessment in liver transplant candi-

dates. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2020 Mar;34(1):51-68.

doi: 10.1016/j.bpa.2020.02.002. Epub 2020 Feb 18. PMID:

32334787.

27. Chayanupatkul M, Liangpunsakul S. Cirrhotic cardiomyo-

pathy: review of pathophysiology and treatment. Hepatol Int.

2014 Jul;8(3):308-15. doi: 10.1007/s12072-014-9531-y. PMID:

25221635; PMCID: PMC4160726.

28. Grinspan L.T., Verna E.C. (2018) Chronic Liver Failure and

Hepatic Cirrhosis. In: Wagener G. (eds) Liver Anesthesiology

and Critical Care Medicine. Springer, Cham. https://doi.

org/10.1007/978-3-319-64298-7_2

14 Volumen 1 • Número 3

29. Izzy M, VanWagner LB, Lin G, Altieri M, Findlay JY, Oh JK,

Watt KD, Lee SS; Cirrhotic Cardiomyopathy Consortium. Re-

defining Cirrhotic Cardiomyopathy for the Modern Era. He-

patology. 2020 Jan;71(1):334-345. doi: 10.1002/hep.30875.

Epub 2019 Oct 11. Erratum in: Hepatology. 2020 Sep;72(3):

1161. PMID: 31342529; PMCID: PMC7288530.

30. Kazory A, Ronco C. Hepatorenal Syndrome or Hepatocardio-

renal Syndrome: Revisiting Basic Concepts in View of Emer-

ging Data. Cardiorenal Med. 2019;9(1):1-7. doi: 10.1159/

000492791. Epub 2018 Sep 17. PMID: 30223273.

31. Alvarez CS, Graubard BI, Thistle JE, Petrick JL, McGlynn KA.

Attributable Fractions of Nonalcoholic Fatty Liver Disease for

Mortality in the United States: Results From the Third Natio-

nal Health and Nutrition Examination Survey With 27 Years

of Follow-up. Hepatology. 2020 Aug;72(2):430-440. doi: 10.

1002/hep.31040. PMID: 31733165; PMCID: PMC7496113.

32. Prabhu A, Cargill T, Roberts N, Ryan JD. Systematic Review of

the Clinical Outcomes of Iron Reduction in Hereditary He-

mochromatosis. Hepatology. 2020 Oct;72(4):1469-1482. doi:

10.1002/hep.31405. PMID: 32500577.

33. Buksińska-Lisik M, Litwin T, Pasierski T, Członkowska A.

Cardiac assessment in Wilson’s disease patients based on

electrocardiography and echocardiography examination. Arch

Med Sci. 2019 Jul;15(4):857-864. doi: 10.5114/aoms.

2017.69728. Epub 2017 Sep 7. PMID: 31360180; PMCID:

PMC6657248.

34. Fähndrich S, Biertz F, Karch A, Kleibrink B, Koch A, Teschler

H, Welte T, Kauczor HU, Janciauskiene S, Jörres RA, Greulich

T, Vogelmeier CF, Bals R; COSYCONET investigators. Cardio-

vascular risk in patients with alpha-1-antitrypsin deficiency.

Respir Res. 2017 Sep 15;18(1):171. doi: 10.1186/s12931-017-

0655-1. PMID: 28915894; PMCID: PMC5602961.

35. Serper M, Weinberg EM, Cohen JB, Reese PP, Taddei TH, Ka-

plan DE. Mortality and Hepatic Decompensation in Patients

With Cirrhosis and Atrial Fibrillation Treated With Anticoa-

gulation. Hepatology. 2021 Jan;73(1):219-232. doi: 10.1002/

hep.31264. Epub 2020 Nov 9. PMID: 32267547; PMCID:

PMC7541418.

36. Lu X, Wang Z, Yang L, Yang C, Song M. Risk Factors of Atrial

Arrhythmia in Patients With Liver Cirrhosis: A Retrospective

Study. Front Cardiovasc Med. 2021 Jul 5;8:704073. doi: 10.3389/

fcvm.2021.704073. PMID: 34291096; PMCID: PMC8286998.

37. An J, Shim JH, Kim SO, Lee D, Kim KM, Lim YS, Lee HC,

Chung YH, Lee YS. Prevalence and prediction of coronary artery

disease in patients with liver cirrhosis: a registry-based matched

case-control study. Circulation. 2014 Oct 14;130(16):1353-62.

doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.009278. Epub 2014 Aug

5. PMID: 25095888

38. Kazory A, Ronco C. Hepatorenal Syndrome or Hepatocardiore-

nal Syndrome: Revisiting Basic Concepts in View of Emerging

Data. Cardiorenal Med. 2019;9(1):1-7. doi: 10.1159/000492791.

Epub 2018 Sep 17. PMID: 30223273.

39. DuBrock HM, Goldberg DS, Sussman NL, Bartolome SD, Ka-

dry Z, Salgia RJ, Mulligan DC, Kremers WK, Kawut SM,

Krowka MJ, Channick RN. Predictors of Waitlist Mortality

in Portopulmonary Hypertension. Transplantation. 2017

Jul;101(7):1609-1615. doi: 10.1097/TP.0000000000001666.

PMID: 28207639; PMCID: PMC5481480.

40. Ward RA, Ajayi T, Aylward T, et al. Multi-disciplinary ap-

proach to perioperative risk assessment and post-transplant

management for liver transplantation in a patient at risk for

Brugada syndrome. J Perioperat Pract 2019;5:140e6.

41. Wijeysundera DN, Beattie WS, Hillis GS, Abbott TEF, Shul-

man MA, Ackland GL, Mazer CD, Myles PS, Pearse RM,

Cuthbertson BH; Measurement of Exercise Tolerance before

Surgery Study Investigators, Myles PS, Shulman MA, Wallace

S, Farrington C, Thompson B, Ellis M, Borg B, Kerridge RK,

Douglas J, Brannan J, Pretto J, Godsall MG, Beauchamp N,

Allen S, Kennedy A, Wright E, Malherbe J, Ismail H, Riedel B,

Melville A, Sivakumar H, Murmane A, Kenchington K, Kira-

biyik Y, Gurunathan U, Stonell C, Brunello K, Steele K, Trons-

tad O, Masel P, Dent A, Smith E, Bodger A, Abolfathi M,

Sivalingam P, Hall A, Painter TW, Macklin S, Elliott A, Carre-

ra AM, Terblanche NCS, Pitt S, Samuels J, Wilde C, Leslie K,

MacCormick A, Bramley D, Southcott AM, Grant J, Taylor H,

Bates S, Towns M, Tippett A, Marshall F, Mazer CD, Kuna-

singam J, Yagnik A, Crescini C, Yagnik S, McCartney CJL,

Choi S, Somascanthan P, Flores K, Wijeysundera DN, Beattie

WS, Karkouti K, Clarke HA, Jerath A, McCluskey SA,

Wasowicz M, Granton JT, Day L, Pazmino-Canizares J, Oh P,

Belliard R, Lee L, Dobson K, Chan V, Brull R, Ami N, Stan-

brook M, Hagen K, Campbell D, Short T, Van Der Westhui-

zen J, Higgie K, Lindsay H, Jang R, Wong C, Mcallister D, Ali

M, Kumar J, Waymouth E, Kim C, Dimech J, Lorimer M, Tai

J, Miller R, Sara R, Collingwood A, Olliff S, Gabriel S, Houston

H, Dalley P, Hurford S, Hunt A, Andrews L, Navarra L, Jason-

Smith A, Thompson H, McMillan N, Back G, Croal BL, Lum

M, Martin D, James S, Filipe H, Pinto M, Kynaston S, Pearse

RM, Abbott TEF, Phull M, Beilstein C, Bodger P, Everingham

K, Hu Y, Niebrzegowska E, Corriea C, Creary T, Januszewska

M, Ahmad T, Whalley J, Haslop R, McNeil J, Brown A, Mac-

Donald N, Pakats M, Greaves K, Jhanji S, Raobaikady R, Black

E, Rooms M, Lawrence H, Koutra M, Pirie K, Gertsman M,

Jack S, Celinski M, Levett D, Edwards M, Salmon K, Bolger C,

Loughney L, Seaward L, Collins H, Tyrell B, Tantony N, Gol-

der K, Ackland GL, Stephens RCM, Gallego-Paredes L, Reyes

A, Gutierrez Del Arroyo A, Raj A, Lifford R; International and

National Coordinators; Central Project Office Operations Com-

mittee; CPET Methods Committee; Outcome Adjudication

Committee; International Steering Committee. Integration of

the Duke Activity Status Index into preoperativeriskevalua-

tion: a multicentre prospective cohort study. Br J Anaesth.

2020 Mar;124(3):261-270. doi: 10.1016/j.bja.2019.11.025.

Epub 2019 Dec 19. PMID: 31864719.

42. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Bøtker HE, Hert

SD, Ford I, Gonzalez-Juanatey JR, Gorenek B, Heyndrickx GR,

Hoeft A, Huber K, Iung B, Kjeldsen KP, Longrois D, Lüscher

TF, Pierard L, Pocock S, Price S, Roffi M, Sirnes PA, Sousa-

Uva M, Voudris V, Funck-Brentano C; Authors/Task Force

Members. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:

cardiovascular assessment and management: The Joint Task

Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and

V      15

management of the European Society of Cardiology (ESC) and

the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J.

2014 Sep 14;35(35):2383-431. doi: 10.1093/eurheartj/ehu282.

Epub 2014 Aug 1. PMID: 25086026.

43. Kaur H, Premkumar M. Diagnosis and Management of Cirr-

hotic Cardiomyopathy. J Clin Exp Hepatol. 2022 Jan-

Feb;12(1):186-199. doi: 10.1016/j.jceh.2021.08.016. Epub 2021

Aug 21. PMID: 35068798; PMCID: PMC8766707.

44. Raval Z, Harinstein ME, Skaro AI, Erdogan A, DeWolf AM,

Shah SJ, Fix OK, Kay N, Abecassis MI, Gheorghiade M, Fla-

herty JD. Cardiovascular risk assessment of the liver trans-

plant candidate. J Am Coll Cardiol. 2011 Jul 12;58(3):223-31.

doi: 10.1016/j.jacc.2011.03.026. PMID: 21737011.

45. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD,

Chandrasekaran K, Solomon SD, Louie EK, Schiller NB. Gui-

delines for the echocardiographic assessment of the right

heart in adults: a report from the American Society of Echo-

cardiography endorsed by the European Association of Echo-

cardiography, a registered branch of the European Society of

Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J

Am Soc Echocardiogr. 2010 Jul;23(7):685-713; quiz 786-8. doi:

10.1016/j.echo.2010.05.010. PMID: 20620859.Zaidi A, Knight

DS, Augustine DX, Harkness A, Oxborough D, Pearce K, Ring

L, Robinson S, Stout M, Willis J, Sharma V; Education Com-

mittee of the British Society of Echocardiography. Echocar-

diographic assessment of the right heart in adults: a practical

guideline from the British Society of Echocardiography. Echo

Res Pract. 2020 Feb 27;7(1):G19-G41. doi: 10.1530/ERP-19-

0051. PMID: 32105053; PMCID: PMC7077526.

46. Henrique DMN, Malaguti C, Limonge TM, Siqueira MR, Pa-

ticcie TMF, Mira PAC, Laterza MC, Mourão-Junior CA, Pac-

ce FHL, Chebli JMF. Six-Minute Walking Test as a Predictor

of Clinical Decompensation in Patients with Cirrhosis. J Gas-

trointestin Liver Dis. 2021 Mar 11;30(1):103-109. doi:

10.15403/jgld-3122. PMID: 33548126.

47. Pimentel CFMG, Amaral ACC, Gonzalez AM, Lai M, Mota

DO, Ferraz MLG, Junior WM, Kondo M. Six-minute walking

test performance is associated with survival in cirrhotic pa-

tients. World J Hepatol. 2021 Nov 27;13(11):1791-1801.

doi: 10.4254/wjh.v13.i11.1791. PMID: 34904046; PMCID:

PMC8637663.

48. Mizuno Y, Ito S, Hattori K, Nagaya M, Inoue T, Nishida Y,

Onishi Y, Kamei H, Kurata N, Hasegawa Y, Ogura Y. Changes

in Muscle Strength and Six-Minute Walk Distance Before and

After Living Donor Liver Transplantation. Transplant Proc.

2016 Dec;48(10):3348-3355. doi: 10.1016/j.transproceed.2016.

08.042. PMID: 27931580.

49. Dang TT, Ebadi M, Abraldes JG, Holman J, Ashmead J, Mon-

tano-Loza AJ, Tandon P. The 6-Minute Walk Test Distance

Predicts Mortality in Cirrhosis: A Cohort of 694 Patients

Awaiting Liver Transplantation. Liver Transpl. 2021 Oct;

27(10):1490-1492. doi: 10.1002/lt.26087. Epub 2021 Jul 31.

PMID: 33905166.

50. Keteyian SJ, Patel M, Kraus WE, Brawner CA, McConnell TR,

Piña IL, Leifer ES, Fleg JL, Blackburn G, Fonarow GC, Chase

PJ, Piner L, Vest M, O’Connor CM, Ehrman JK, Walsh MN,

Ewald G, Bensimhon D, Russell SD; HF-ACTION Investiga-

tors. Variables Measured During Cardiopulmonary Exercise

Testing as Predictors of Mortality in Chronic Systolic Heart

Failure. J Am Coll Cardiol. 2016 Feb 23;67(7):780-9. doi:

10.1016/j.jacc.2015.11.050. Erratum in: J Am Coll Cardiol.

2016 Apr 26;67(16):1979-80. PMID: 26892413; PMCID:

PMC4761107.

51. Ney M, Haykowsky MJ, Vandermeer B, Shah A, Ow M, Tan-

don P. Systematic review: pre- and post-operative prognostic

value of cardiopulmonary exercise testing in liver transplant

candidates. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Oct;44(8):796-806.

doi: 10.1111/apt.13771. Epub 2016 Aug 19. PMID: 27539029.

52. Ow MM, Erasmus P, Minto G, Struthers R, Joseph M, Smith

A, Warshow UM, Cramp ME, Cross TJ. Impaired functional

capacity in potential liver transplant candidates predicts

short-term mortality before transplantation. Liver Transpl.

2014 Sep;20(9):1081-8. doi: 10.1002/lt.23907. Epub 2014 Aug

4. PMID: 24805969.

53. Neviere R, Edme JL, Montaigne D, Boleslawski E, Pruvot FR,

Dharancy S. Prognostic implications of preoperative aerobic

capacity and exercise oscillatory ventilation after liver trans-

plantation. Am J Transplant. 2014 Jan;14(1):88-95. doi:

10.1111/ajt.12502. Epub 2013 Nov 13. PMID: 24354872.

54. Arena R, Guazzi M, Cahalin LP, Myers J. Revisiting cardiopul-

monary exercise testing applications in heart failure: aligning

evidence with clinical practice. Exerc Sport Sci Rev. 2014

Oct;42(4):153-60. doi: 10.1249/JES.0000000000000022. PMID:

25061999.

55. Bolliger CT, Jordan P, Solèr M, Stulz P, Grädel E, Skarvan K, El-

sasser S, Gonon M, Wyser C, Tamm M, et al. Exercise capacity

as a predictor of postoperative complications in lung resection

candidates. Am J Respir Crit Care Med. 1995 May;151(5):1472-

80. doi: 10.1164/ajrccm.151.5.7735602. PMID: 7735602.

56. Sietsema KE, Amato A, Adler SG, Brass EP. Exercise capacity

as a predictor of survival among ambulatory patients with

end-stage renal disease. Kidney Int. 2004 Feb;65(2):719-24.

doi: 10.1111/j.1523-1755.2004.00411.x. PMID: 14717947.

57. Bernal W, Martin-Mateos R, Lipcsey M, Tallis C, Woodsford

K, McPhail MJ, Willars C, Auzinger G, Sizer E, Heneghan M,

Cottam S, Heaton N, Wendon J. Aerobic capacity during car-

diopulmonary exercise testing and survival with and without

liver transplantation for patients with chronic liver disease.

Liver Transpl. 2014 Jan;20(1):54-62. doi: 10.1002/lt.23766.

Epub 2013 Nov 29. PMID: 24136710.

58. VanWagner LB, Harinstein ME, Runo JR, Darling C, Serper

M, Hall S, Kobashigawa JA, Hammel LL. Multidisciplinary ap-

proach to cardiac and pulmonary vascular disease risk as-

sessment in liver transplantation: An evaluation of the

evidence and consensus recommendations. Am J Transplant.

2018 Jan;18(1):30-42. doi: 10.1111/ajt.14531. Epub 2017 Nov

18. PMID: 28985025; PMCID: PMC5840800.

59. Adelmann D, Kronish K, Ramsay MA. Anesthesia for Liver

Transplantation. Anesthesiol Clin. 2017 Sep;35(3):491-508.

doi: 10.1016/j.anclin.2017.04.006. Epub 2017 Jul 10. PMID:

28784222.

60. Koch DG, Fallon MB. Hepatopulmonary syndrome. Curr

Opin Gastroenterol. 2014 May;30(3):260-4. doi: 10.1097/

MOG.0000000000000067. PMID: 24686436.

16 Volumen 1 • Número 3

61. Cosarderelioglu C, Cosar AM, Gurakar M, Dagher NN, Gu-

rakar A. Hepatopulmonary Syndrome and Liver Transplanta-

tion: A Recent Review of the Literature. J Clin Transl Hepatol.

2016 Mar 28;4(1):47-53. doi: 10.14218/JCTH.2015.00044.

Epub 2016 Mar 15. PMID: 27047772; PMCID: PMC4807143.

62. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ, Hervé P, Fallon MB; ERS

Task Force Pulmonary-Hepatic Vascular Disorders (PHD)

Scientific Committee. Pulmonary-Hepatic vascular Disorders

(PHD). Eur Respir J. 2004 Nov;24(5):861-80. doi: 10.1183/

09031936.04.00010904. PMID: 15516683.

63. Fuhrmann V, Krowka M. Hepatopulmonary syndrome. J He-

patol. 2018 Sep;69(3):744-745. doi: 10.1016/j.jhep.2018.01.002.

Epub 2018 Jun 28. PMID: 29960651.

64. Krowka MJ, Fallon MB, Kawut SM, Fuhrmann V, Heimbach

JK, Ramsay MA, Sitbon O, Sokol RJ. International Liver

Transplant Society Practice Guidelines: Diagnosis and Mana-

gement of Hepatopulmonary Syndrome and Portopulmonary

Hypertension. Transplantation. 2016 Jul;100(7):1440-52. doi:

10.1097/TP.0000000000001229. PMID: 27326810.

65. Arguedas MR, Abrams GA, Krowka MJ, Fallon MB. Prospec-

tive evaluation of outcomes and predictors of mortality in pa-

tients with hepatopulmonary syndrome undergoing liver

transplantation. Hepatology. 2003 Jan;37(1):192-7. doi: 10.1053/

jhep.2003.50023. PMID: 12500204.

66. Ashfaq M, Chinnakotla S, Rogers L, Ausloos K, Saadeh S,

Klintmalm GB, Ramsay M, Davis GL. The impact of treatment

of portopulmonary hypertension on survival following liver

transplantation. Am J Transplant. 2007 May;7(5):1258-64. doi:

10.1111/j.1600-6143.2006.01701.x. Epub 2007 Feb 7. PMID:

17286619.

67. Krowka MJ. Hepatopulmonary Syndrome and Portopulmo-

nary Hypertension: The Pulmonary Vascular Enigmas of Liver

Disease. Clin Liver Dis (Hoboken). 2020 Mar 2;15(Suppl

1):S13-S24. doi: 10.1002/cld.846. PMID: 32140210; PMCID:

PMC7050952.

68. Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK, Parikh CR. News in

pathophysiology, definition and classification of hepatorenal

syndrome: A step beyond the International Club of Ascites

(ICA) consensus document. J Hepatol. 2019 Oct;71(4):811-

822. doi: 10.1016/j.jhep.2019.07.002. Epub 2019 Jul 11. PMID:

31302175.

69. Velez JCQ, Therapondos G, Juncos LA. Reappraising the

spectrum of AKI and hepatorenal syndrome in patients with

cirrhosis. Nat Rev Nephrol. 2020 Mar;16(3):137-155. doi:

10.1038/s41581-019-0218-4. Epub 2019 Nov 13. Erratum in:

Nat Rev Nephrol. 2020 Jan 27;: PMID: 31723234.

70. Virzì GM, Zhang J, Nalesso F, Ronco C, McCullough PA. The

Role of Dendritic and Endothelial Cells in Cardiorenal Syn-

drome. Cardiorenal Med. 2018;8(2):92-104. doi: 10.1159/

000485937. Epub 2018 Jan 22. PMID: 29617002; PMCID:

PMC5968234.

71. Allegretti AS, Parada XV, Endres P, Zhao S, Krinsky S, St Hi-

llien SA, Kalim S, Nigwekar SU, Flood JG, Nixon A, Simonetto

DA, Juncos LA, Karakala N, Wadei HM, Regner KR, Belcher

JM, Nadim MK, Garcia-Tsao G, Velez JCQ, Parikh SM, Chung

RT; HRS-HARMONY study investigators. Urinary NGAL as a

Diagnostic and Prognostic Marker for Acute Kidney Injury in

Cirrhosis: A Prospective Study. Clin Transl Gastroenterol.

2021 May 11;12(5):e00359. doi: 10.14309/ctg.00000

00000000359. PMID: 33979307; PMCID: PMC8116001.

72. Ćulafić D, Štulić M, Obrenović R, Miletić D, Mijač D, Stojković

M, Jovanović M, Ćulafić M. Role of cystatin C and renal resis-

tive index in assessment of renal function in patients with li-

ver cirrhosis. World J Gastroenterol. 2014 Jun 7;20(21):6573-9.

doi: 10.3748/wjg.v20.i21.6573. PMID: 24914379; PMCID:

PMC4047343.

73. Francoz C, Nadim MK, Durand F. Kidney biomarkers in cirr-

hosis. J Hepatol. 2016 Oct;65(4):809-824. doi: 10.1016/j.

jhep.2016.05.025. Epub 2016 May 26. PMID: 27238754.

74. Angeli P, Gines P, Wong F, Bernardi M, Boyer TD, Gerbes A,

Moreau R, Jalan R, Sarin SK, Piano S, Moore K, Lee SS, Durand

F, Salerno F, Caraceni P, Kim WR, Arroyo V, Garcia-Tsao G;

International Club of Ascites. Diagnosis and management of

acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consen-

sus recommendations of the International Club of Ascites.

Gut. 2015 Apr;64(4):531-7. doi: 10.1136/gutjnl-2014-308874.

Epub 2015 Jan 28. PMID: 25631669.

75. Simonetto DA, Gines P, Kamath PS. Hepatorenal syndrome:

pathophysiology, diagnosis, and management. BMJ. 2020 Sep

14;370:m2687. doi: 10.1136/bmj.m2687. PMID: 32928750.

76. Yoshiji H, Nagoshi S, Akahane T, Asaoka Y, Ueno Y, Ogawa

K, Kawaguchi T, Kurosaki M, Sakaida I, Shimizu M, Taniai M,

Terai S, Nishikawa H, Hiasa Y, Hidaka H, Miwa H, Chayama

K, Enomoto N, Shimosegawa T, Takehara T, Koike K. Eviden-

ce-based clinical practice guidelines for Liver Cirrhosis 2020. J

Gastroenterol. 2021 Jul;56(7):593-619. doi: 10.1007/s00535-

021-01788-x. Epub 2021 Jul 7. PMID: 34231046; PMCID:

PMC8280040.

77. Mindikoglu AL, Pappas SC. New Developments in Hepatore-

nal Syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Feb;16(2):162-

177.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2017.05.041. Epub 2017 Jun 7.

Erratum in: Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Jun;16(6):988.

PMID: 28602971; PMCID: PMC5831376.

78. Enestvedt CK. PRO: Simultaneous Liver-Kidney Transplanta-

tion in the Current Era: Still the Best Option. Clin Liver Dis

(Hoboken). 2021 Jan 13;16(6):266-271. doi: 10.1002/cld.980.

PMID: 33489100; PMCID: PMC7805296.

79. Kujovich JL. Coagulopathy in liver disease: a balancing act.

Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015;2015:243-

9. doi: 10.1182/asheducation-2015.1.243. PMID: 26637729

80. Nilles KM, Flamm SL. Thrombocytopenia in Chronic Liver

Disease: New Management Strategies. Clin Liver Dis. 2020

Aug;24(3):437-451. doi: 10.1016/j.cld.2020.04.009. Epub 2020

May 31. PMID: 32620282.

81. McMurry HS, Jou J, Shatzel J. The hemostatic and thrombotic

complications of liver disease. Eur J Haematol. 2021

Oct;107(4):383-392. doi: 10.1111/ejh.13688. Epub 2021 Jul 29.

PMID: 34258797

82. Flores B, Trivedi HD, Robson SC, Bonder A. Hemostasis, blee-

ding and thrombosis in liver disease. J Transl Sci. 2017

May;3(3):10.15761/JTS.1000182. doi: 10.15761/JTS.1000182.

Epub 2017 Mar 4. PMID: 30221012; PMCID: PMC6136435

V      17

83. Hum J, Amador D, Shatzel JJ, Naugler WE, Ahn J, Zaman A,

Chang M, Jou JH. Thromboelastography Better Reflects He-

mostatic Abnormalities in Cirrhotics Compared With the In-

ternational Normalized Ratio. J Clin Gastroenterol. 2020

Sep;54(8):741-746. doi: 10.1097/MCG.0000000000001285.

PMID: 31764489; PMCID: PMC7234893.

84. Premkumar M, Sarin SK. Current Concepts in Coagulation

Profile in Cirrhosis and Acute-on-Chronic Liver Failure. Clin

Liver Dis (Hoboken). 2020 Nov 3;16(4):158-167. doi: 10.1002/

cld.976. PMID: 33163169; PMCID: PMC7609701

85. Bos S, van den Boom B, Kamphuisen PW, Adelmeijer J, Blo-

kzijl H, Schreuder T, Lisman T. Haemostatic Profiles are Si-

milar across All Aetiologies of Cirrhosis. Thromb Haemost.

2019 Feb;119(2):246-253. doi: 10.1055/s-0038-1676954. Epub

2019 Jan 4. PMID: 30609442.

86. Pandey CK, Singh A, Kajal K, Dhankhar M, Tandon M, Pan-

dey VK, Karna ST. Intraoperative blood loss in orthotopic li-

ver transplantation: The predictive factors. World J

Gastrointest Surg. 2015 Jun 27;7(6):86-93. doi: 10.4240/wjgs.

v7.i6.86. PMID: 26131330; PMCID: PMC4478560.

87. Fatourou EM, Tsochatzis EA. Transfusion strategies in pa-

tients with cirrhosis: less is more. Liver Int. 2016 Apr;36(4):503-

4. doi: 10.1111/liv.13056. PMID: 27005695.

88. Lisman T, Hernandez-Gea V, Magnusson M, Roberts L, Stan-

worth S, Thachil J, Tripodi A. The concept of rebalanced he-

mostasis in patients with liver disease: Communication from

the ISTH SSC working group on hemostatic management of

patients with liver disease. J Thromb Haemost. 2021

Apr;19(4):1116-1122. doi: 10.1111/jth.15239. PMID: 33792172;

PMCID: PMC8252070.

89. O’Leary JG, Greenberg CS, Patton HM, Caldwell SH. AGA

Clinical Practice Update: Coagulation in Cirrhosis. Gastroen-

terology. 2019 Jul;157(1):34-43.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2019.

03.070. Epub 2019 Apr 12. PMID: 30986390

90. Intagliata NM, Argo CK, Stine JG, Lisman T, Caldwell SH,

Violi F; faculty of the 7th International Coagulation in Liver

Disease. Concepts and Controversies in Haemostasis and

Thrombosis Associated with Liver Disease: Proceedings of the

7th International Coagulation in Liver Disease Conference.

Thromb Haemost. 2018 Aug;118(8):1491-1506. doi: 10.1055/

s-0038-1666861. Epub 2018 Jul 30. PMID: 30060258; PMCID:

PMC6202935.

91. Liu P, Hum J, Jou J, Scanlan RM, Shatzel J. Transfusion strate-

gies in patients with cirrhosis. Eur J Haematol. 2020

Jan;104(1):15-25. doi: 10.1111/ejh.13342. Epub 2019 Nov 19.

PMID: 31661175; PMCID: PMC7023893

92. Northup P, Reutemann B. Management of Coagulation and

Anticoagulation in Liver Transplantation Candidates. Liver

Transpl. 2018 Aug;24(8):1119-1132. doi: 10.1002/lt.25198.

PMID: 30142249.

93. Lee SJ, Uhm JS, Kim JY, Pak HN, Lee MH, Joung B. The safety

and efficacy of vitamin K antagonist in patients with atrial

fibrillation and liver cirrhosis. Int J Cardiol. 2015 Feb

1;180:185-91. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.11.183. Epub 2014

Nov 27. PMID: 25463361.

94. Qi X, De Stefano V, Li H, Dai J, Guo X, Fan D. Anticoagula-

tion for the treatment of portal vein thrombosis in liver cirr-

hosis: a systematic review and meta-analysis of observational

studies. Eur J Intern Med. 2015 Jan;26(1):23-9. doi: 10.1016/j.

ejim.2014.12.002. Epub 2015 Jan 5. PMID: 25566699.

95. Aby ES, Saab S. Frailty, Sarcopenia, and Malnutrition in Ci-

rrhotic Patients. Clin Liver Dis. 2019 Nov;23(4):589-605. doi:

10.1016/j.cld.2019.06.001. Epub 2019 Aug 21. PMID:

31563213

96. Liapakis AM, Morris E, Emre S. Frailty in liver transplanta-

tion: A comprehensive review. Hepatology Forum 2021;

2(2):80–88. doi: 10.14744/hf.2021.2021.0023

97. Meyer F, Bannert K, Wiese M, Esau S, Sautter LF, Ehlers L,

Aghdassi AA, Metges CC, Garbe LA, Jaster R, Lerch MM,

Lamprecht G, Valentini L. Molecular Mechanism Contribu-

ting to Malnutrition and Sarcopenia in Patients with Liver

Cirrhosis. Int J Mol Sci. 2020 Jul 28;21(15):5357. doi: 10.3390/

ijms21155357. PMID: 32731496; PMCID: PMC7432938.

98. McIsaac DI, MacDonald DB, Aucoin SD. Frailty for Periope-

rative Clinicians: A Narrative Review. Anesth Analg. 2020

Jun;130(6):1450-1460. doi: 10.1213/ANE.0000000000004602.

PMID: 32384334

99. Dasarathy S, Merli M. Sarcopenia from mechanism to

diagnosis and treatment in liver disease. J Hepatol. 2016

Dec;65(6):1232-1244. doi: 10.1016/j.jhep.2016.07.040. Epub

2016 Aug 8. PMID: 27515775; PMCID: PMC5116259

100. Lai JC, Covinsky KE, Dodge JL, Boscardin WJ, Segev DL, Ro-

berts JP, Feng S. Development of a novel frailty index to pre-

dict mortality in patients with end-stage liver disease.

Hepatology. 2017 Aug;66(2):564-574. doi: 10.1002/hep.29219.

Epub 2017 Jun 28. PMID: 28422306; PMCID: PMC5519430.

101. Lai JC, Sonnenday CJ, Tapper EB, Duarte-Rojo A, Dunn MA,

Bernal W, Carey EJ, Dasarathy S, Kamath BM, Kappus MR,

Montano-Loza AJ, Nagai S, Tandon P. Frailty in liver trans-

plantation: An expert opinion statement from the American

Society of Transplantation Liver and Intestinal Community

of Practice. Am J Transplant. 2019 Jul;19(7):1896-1906. doi:

10.1111/ajt.15392. Epub 2019 May 8. PMID: 30980701; PM-

CID: PMC6814290

102. Dunn MA, Rogal SS, Duarte-Rojo A, Lai JC. Physical

Function, Physical Activity, and Quality of Life After Liver

Transplantation. Liver Transpl. 2020 May;26(5):702-708. doi:

10.1002/lt.25742. PMID: 32128971; PMCID: PMC8063858.

103. Janaudis-Ferreira T, Mathur S, Deliva R, Howes N, Patterson

C, Räkel A, So S, Wickerson L, White M, Avitzur Y, Johnston

O, Heywood N, Singh S, Holdsworth S. Exercise for Solid

Organ Transplant Candidates and Recipients: A Joint Posi-

tion Statement of the Canadian Society of Transplantation

and CAN-RESTORE. Transplantation. 2019 Sep;103(9):e220-

e238. doi: 10.1097/TP.0000000000002806. PMID: 31461743.

104. Lai JC, Segev DL, McCulloch CE, Covinsky KE, Dodge JL,

Feng S. Physical frailty after liver transplantation. Am J

Transplant. 2018 Aug;18(8):1986-1994. doi: 10.1111/

ajt.14675. Epub 2018 Mar 13. PMID: 29380529; PMCID:

PMC6066446.

18 Volumen 1 • Número 3

105. Yanagawa S, Tahara H, Tanaka Y, Shimizu S, Ohira M, Ide

K, Ohdan H. Analysis of Risk Factors Affecting Incidence of

Osteoporosis and Fragility Fractures in Liver Transplant Reci-

pients. Ann Transplant. 2021 Feb 5;26:e925475. doi: 10.12659/

AOT.925475. PMID: 33542170; PMCID: PMC7871462.

106. Kothari AN, Yau RM, Blackwell RH, Schaidle-Blackburn C,

Markossian T, Zapf MA, Lu AD, Kuo PC. Inpatient Rehabili-

tation after Liver Transplantation Decreases Risk and Severity

of 30-Day Readmissions. J Am Coll Surg. 2016 Jul;223(1):164-

171.e2. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2016.01.061. Epub 2016

Feb 13. PMID: 27049779; PMCID: PMC5105886.

107. Bos GJFJ, T.H.M. Lelieveld O, Scheenstra R, Sauer PJJ, Geert-

zen JHB, Dijkstra PU. Physical activity and aerobic fitness in

children after liver transplantation. Pediatr Transplant.

2019;e13465 doi:10.1111/petr.13465

108. Hammad A, Kaido T, Aliyev V, Mandato C, Uemoto S. Nu-

tritional Therapy in Liver Transplantation. Nutrients. 2017

Oct 16;9(10):1126. doi: 10.3390/nu9101126. Erratum in: Nu-

trients. 2018 Dec 18;10(12): PMID: 29035319; PMCID:

PMC5691742.

109. Anastácio LR, Davisson Correia MI. Nutrition therapy: Inte-

gral part of liver transplant care. World J Gastroenterol. 2016

Jan 28;22(4):1513-22. doi: 10.3748/wjg.v22.i4.1513. PMID:

26819518; PMCID: PMC4721984.

110. Beekman L, Berzigotti A, Banz V. Physical Activity in Liver

Transplantation: A Patient’s and Physicians’ Experience. Adv

Ther. 2018 Nov;35(11):1729-1734. doi: 10.1007/s12325-018-

0797-7. Epub 2018 Oct 16. PMID: 30328060; PMCID:

PMC6223989.