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Tromboprofilaxis en el paciente sometido a cirugía
bariátrica: revisión de la literatura
Thromboprophylaxis in patients undergoing bariatric surgery: review of the literature
Natasha Mey Ruiz1, David Barney Briseño2, Santiago Andrés Berrón Pérez1, Irlanda Guerrero Barajas1, José Ricardo Solorzanó
Beltrán1, Manuel Alberto Guerrero Gutiérrez 3.
1 Fellow en Alta Especialidad en Anestesiología Bariátrica. Tijuana, México.
2 Departamento de Cirugía Bariátrica y Metabólica en Centro Quirúrgico J.L.Prado, Tijuana, México.
3 Departamento de Anestesiología Bariátrica, Centro Médico Bariátrico. Tijuana, México.
Critical Care and Emergency Medicine
https://doi.org/10.58281/ccem24120906
Revisión Narrativa
Abstract
Thromboembolic disease is a pathological condition that en-
compasses deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary em-
bolism (PE). Obese individuals have a 2 to 3 times greater
risk of developing venous thromboembolism (VTE); several
pathophysiological mechanisms contribute to this correla-
tion. The incidence of VTE in patients who have undergone
bariatric surgery ranges from 0.1 to 3% and represents 20%
of related mortality. The previous history of VTE, long surgi-
cal time (>3 hours) and the need for transfusion were the risk
factors with the greatest impact on bariatric surgery. Throm-
boembolic risk stratification is essential to guide thrombo-
prophylaxis. There are three tools specifically designed for
bariatric surgery: The Cleveland Clinic calculator, BariClot
and MBSC. Prophylaxis strategies include mechanical and
pharmacological interventions. Various methods have been
compared with the intention of identifying the most appro-
priate regimen for this patient population, however, eviden-
ce remains limited and results vary widely, so there is no
consensus on the best treatment. This paper aims to carry
out a narrative review of the most recent literature on throm-
boprophylaxis in patients undergoing bariatric surgery.
Keywords
Venous thromboembolism; obesity; bariatric surgery; pro-
phylaxis; low molecular weight heparin; direct oral anticoagu-
lants; anti-Xa.
Resumen
La enfermedad tromboembólica es una entidad patológica
que abarca la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia
pulmonar (EP). Los individuos con obesidad tienen un riesgo
de desarrollar tromboembolismo venoso (TEV) de 2 a 3 ve-
ces mayor; diversos mecanismos fisiopatológicos contribu-
yen a esta correlación. La incidencia de TEV en pacientes que
se han sometido a cirugía bariátrica oscila entre 0.1 – 3% y
representa el 20% de la mortalidad relacionada. La historia
previa de TEV, tiempo quirúrgico prolongado (>3 horas) y la
necesidad de transfusión, fueron los factores de riesgo de
mayor impacto en cirugía bariátrica. La estratificación del
riesgo tromboembólico es esencial para guiar la tromboprofi-
laxis. Existen tres herramientas específicamente diseñadas
para cirugía bariátrica: la calculadora de The Cleveland Clinic,
BariClot y MBSC. Las estrategias de profilaxis incluyen inter-
venciones mecánicas y farmacológicas. Se han comparado
diversos esquemas con la intención de identificar el régimen
más adecuado para esta población de pacientes, sin embar-
go, la evidencia sigue siendo limitada y los resultados varían
ampliamente, por lo que no existe un consenso sobre el me-
jor tratamiento. Este trabajo pretende realizar una revisión
narrativa de la literatura más reciente sobre la tromboprofi-
laxis en pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
Palabras clave
Tromboembolismo venoso, obesidad, cirugía bariátrica, profi-
laxis; heparina de bajo peso molecular; anticoagulantes ora-
les de acción directa; anti-Xa.
2 Volumen 3
Abreviaturas
TEV tromboembolismo venoso
TVP trombosis venosa profunda
EP embolia pulmonar
IMC índice de masa corporal
RTE riesgo tromboembólico
MBSC Michigan Bariatric Surgery Collaborative
HNF heparina no fraccionada
HBPM heparina de bajo peso molecular,
DOACs anticoagulantes orales de acción directa
Introducción
La enfermedad tromboembólica o tromboembolismo veno-
so (TEV) es una entidad patológica multifactorial que incluye
la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar
(EP). Existen factores de riesgo que contribuyen a la carga
global TEV. La obesidad es una enfermedad crónica que
afecta a un tercio de la población mundial1. Se caracteriza por
una acumulación excesiva de grasa y se define por un índice
de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2 2.
La relación que existe entre obesidad y TEV ha sido bien
demostrada. Los individuos con obesidad tienen un riesgo 2
a 3 veces mayor de desarrollar TEV comparado con sujetos
con un IMC normal3, 4. Específicamente, los pacientes con
obesidad tienen un riesgo 2.5 veces mayor para desarrollar
TVP y 2.2 veces mayor para EP3. Se han propuesto múltiples
mecanismos para explicar la implicación de la obesidad sobre
el TEV. La disminución de la movilidad puede condicionar el
deterioro del retorno venoso en las extremidades inferiores
ocasionado por estasis venosa3, 4. La obesidad promueve un
estado inflamatorio crónico; a nivel celular, el tejido adiposo
secreta citocinas inflamatorias que desencadenan la secre-
ción de TNF-alfa e IL6 y la movilización de macrófagos M1
pro-inflamatorios, de tal manera que se activa la vía de seña-
lización protrombótica en las células vasculares, aumentan-
do la expresión del inhibidor del activador del plasminógeno-1
(PAI1), lo que da como resultado una alteración en el meca-
nismo de fibrinolisis5. Además, existe evidencia de un des-
equilibrio en los niveles de fibrinógeno, factor VIII y dímero
D4, así como mayor prevalencia de trombofilia6, factores que
predisponen aún más a esta población a eventos trombóti-
cos. Por otra parte, el aumento de la presión intraabdominal
en procedimientos laparoscópicos condiciona la producción
de estrés oxidativo y disfunción endotelial5.
La prevalencia de TEV en personas con obesidad es consi-
derablemente mayor en comparación con sujetos en peso
normal, asimismo tienen una mayor probabilidad de presen-
tar TEV recurrente y síndrome post-trombótico7. La inciden-
cia de TEV en pacientes sometidos a cirugía varía en función
del procedimiento quirúrgico y de factores relacionados con
el paciente. Un estudio de la base de datos del Colegio Ameri-
cano de Cirujanos (ACS NSQIP) que incluyó a más de un millón
de pacientes, reportó una incidencia de TEV postoperatorio
del 0.8%. Además, encontró otros factores que aumentan
significativamente la probabilidad de desarrollar TEV como
cirugía de emergencia [OR 1.4 (95% CI:1.3 - 1.5)], múltiples
cirugías [OR 1.9 (95% CI:1.7 - 2.0)] y sepsis perioperatoria
[OR 2.4 (95% CI:2.22.5)]8.
En el contexto de cirugía bariátrica, la incidencia de TEV
en el periodo postoperatorio oscila entre 0.1% y 3%9. La inci-
dencia de TVP fue similar entre la manga gástrica y el Bypass
Gástrico en Y-de-Roux (BGYR), mientras que la incidencia de
EP fue mayor en la cirugía de BGYR (0.1% vs 0.2%,
p<0.001)10. Se han identificado otros factores de riesgo para
TEV en cirugía bariátrica, dentro de los no modificables se
incluyen sexo masculino y edad >60 años5. La historia previa
de TEV fue el mayor factor de riesgo independiente (OR 6.2,
CI 4.448.45, p < 0.001)10. Entre los factores asociados con
el procedimiento se encuentran la cirugía abierta, fuga de
anastomosis, tiempo quirúrgico prolongado (>3 horas) [TVP
(OR 1.1, CI 1.011.30, p = 0.04) y para EP (OR 1.4, CI 1.161.64,
p < 0.001)], y transfusión [TVP (OR 4.2, CI 2.486.63, p <
0.001) y para EP (OR 5.0, CI 2.698.36, p < 0.001)]5, 10, 11.
Si bien la incidencia puede parecer baja, el TEV es una de
las principales causas de morbilidad y mortalidad en cirugía
bariátrica9, contribuye al 20% de las muertes reportadas12,
por lo que sigue siendo un tema de especial interés. Un me-
taanálisis que incluyó casi 5 millones de pacientes sometidos
a cirugía bariátrica, realizado por El Ansari en 2024, encontró
una incidencia acumulada de TEV a través del tiempo; de
0.15%, 0.50%, 0.51%, 0.72% y 0.78% a los 30 días, 3, 6 y 12
meses, respectivamente, posteriores a la cirugía (13). Entre el
60% y 80% de los eventos de TEV ocurren tras el egreso
hospitalario y en los 30 días posteriores a la cirugía9, 12. Estos
hallazgos resaltan la necesidad de implementar un régimen
de tromboprofilaxis óptimo en los pacientes con obesidad,
en especial para aquellos que se someten a intervenciones
quirúrgicas.
En la actualidad, la cirugía bariátrica y metabólica (CBM)
se considera un procedimiento efectivo y seguro tanto para
la pérdida de peso, como para la resolución de enfermeda-
des relacionadas con la obesidad14. De manera general, la ci-
rugía per se, constituye un factor de riesgo para TEV, sin
embargo, la reducción del IMC posterior a la cirugía bariátrica
disminuye potencialmente el riesgo de TEV a largo plazo15.
Según un estudio de cohorte realizado por Harrington y et al.,
en el que evaluó el riesgo a largo plazo de TEV posterior a ciru-
gía bariátrica, encontró que, pese a que existe un aumento sig-
nificativo de TEV a los 30 días (HRadj=5.01; 95%CI=4.146.05),
éste no persiste a largo plazo. En concreto, la cirugía bariátrica
se asoció con un riesgo 48% menor de TEV a un año y 41%
menor a los cinco años posteriores a la cirugía15.
Tromboprofilaxis en cirugía bariáTrica 3
A pesar de que la evidencia es contundente respecto al
aumento del riesgo, los estudios sobre tromboprofilaxis en pa-
cientes con obesidad son limitados. Actualmente, las estrate-
gias para profilaxis de TEV en cirugía bariátrica incorporan
intervenciones mecánicas, farmacológicas o una combina-
ción de ambas, sin embargo, no se ha establecido un consen-
so que determine el tipo, dosificación y duración óptimas de
la tromboprofilaxis en pacientes con obesidad sometidos a
cirugía bariátrica.
Los cambios fisiológicos y de la composición corporal aso-
ciados con la obesidad modifican el perfil farmacológico de
ciertos medicamentos. La función de los sistemas cardiovas-
cular y pulmonar se encuentran alterados, mientras que la
función renal sufre un deterioro progresivo y a nivel intesti-
nal pueden encontrarse cambios en la permeabilidad y el va-
ciamiento gástrico16. Como resultado, la eficacia del esquema
de profilaxis estándar se ve afectada, lo que complica aún
más el manejo de TEV.
Estratificación del riesgo tromboembólico
Un aspecto fundamental para guiar la profilaxis implica la es-
tratificación del riesgo tromboembólico (RTE). Existen diver-
sas herramientas que incorporan una variedad de factores
para clasificar el riesgo. El puntaje de Caprini es ampliamente
utilizado en el contexto quirúrgico, consta de 40 variables,
pero su uso se encuentra limitado en la población bariátrica
ya que este modelo no esta validado en cirugía bariátrica17.
Por otro lado, se han desarrollado herramientas específi-
camente diseñadas para el paciente sometido a cirugía bariá-
trica, son de fácil aplicación en la práctica clínica y brindan
orientación en la toma de decisiones, sin embargo, no han
sido universalmente adoptadas debido a la variabilidad en la
selección de pacientes, inclusión de componentes y estratifi-
cación del riesgo12.
Un tema que ha sido de especial interés en los últimos
años implica el reconocimiento de pacientes que se benefi-
cian de una profilaxis extendida. Las aplicaciones/herramien-
tas/calculadoras proporcionan recomendaciones, que,
aunque en los esquemas propuestos de profilaxis varian se-
gún el centro en el que se aplican, puesto que las variables
que utilizaron para desarrollar cada uno de estos modelos
son heterogéneas.
Para la población bariátrica surgen 3 aplicaciones/herra-
mientas/calculadoras (Fig 1) que contemplan un total de 15
variables. La calculadora Michigan Bariatric Surgery Collabo-
rative (MBSC) desarrollada por Finks et al.18, comprende 7
factores de riesgo, mientras que la calculadora de The Cleve-
land Clinic del grupo de trabajo de Aminian et al.19, considera
10 factores de riesgo, se encuentra disponible en línea
(http://www.riskcalc.org). Por último, BariClot es una calcu-
ladora que utilizó la base de datos del Programa de Acredita-
ción y Mejora de la Cirugía Bariátrica y Metabólica (MBSAQIP),
diseñada por Dang et al.20 y abarca 4 factores de riesgo.
Un estudio realizado por Imbus et al.12 comparó las capaci-
dades predictivas de estas herramientas mediante un análisis
Factor de riesgo Cleveland
Clinic OR (95% CI )aMBSC OR (95% CI )bBariClot OR (95% CI )c
Tiempo de cirugía
(≥ horas)
1.57 (1.132.18) 1.86 (1.073.24) 1.20 (1.131.27)
Edad (≥ 60 años) 1.96 (1.392.75) 1.25 (1.031.51)
IMC (≥ 50 kg/m2) 1.67 (1.262.23) 1.37 (1.061.75) 1.10 (1.021.17)
Sexo (H) 1.92 (1.442.57) 2.08 (1.363.19) 1.16 (1.001.34)
Historia de TEV 4.15 (2.427.08) 4.70 (3.775.87)
Tipo de procedimiento
Switch duodenal
BGA
BGL
MGL
945 (2.5035.9)
6.48 (2.2719.4)
3.97 (1.778.91)
3.50 (1.309.34)
Tabaquismo
(previo/actual)
1.6 (1.072.40)
Raza
(afroamericanos/
no caucásicos)
1.59 (1.38183)
Tabla 1. Comparación de los factores de riesgo que incluyen 3 herramientas diseñadas para la estratificación
del riesgo tromboembólico en cirugía bariátrica
4 Volumen 3
retrospectivo de la base de datos del MBSAQIP. En la Tabla 2
se resumen los resultados del estudio.
La calculadora de The Cleveland Clinic tuvo la mayor sensi-
bilidad (32%). Los modelos de BariClot y MBSC, priorizan la
especificidad sobre la sensibilidad, lo cual es una característi-
ca desfavorable dado que aumenta la probabilidad de pasar
por alto a pacientes de mayor riesgo que podrían beneficiar-
se de una profilaxis extendida. La calculadora de The Cleve-
land Clinic demostró una mejor proporción entre sensibilidad
y especificidad (32% y 84%), comparado con los otros mo-
delos, por tanto, podría considerarse la herramienta más
confiable para identificar a aquellos pacientes candidatos a
una profilaxis extendida12.
Estrategias de profilaxis
Estrategias no farmacológicas
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Americana de Ci-
rugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS) recomiendan la profi-
laxis para la prevención de TEV en todos los pacientes
sometidos a cirugía bariátrica21. Las estrategias mecánicas
incluyen medias de compresión graduada (MCG), moviliza-
ción temprana y dispositivos de compresión neumática inter-
mitente (DCNI). Estas dos últimas intervenciones deben
aplicarse como mínimo a todos los pacientes posterior a la
cirugía21. La Sociedad Americana de Hematología, recomien-
da el uso de DCNI sobre MCG22. La tromboprofilaxis mecáni-
ca proporciona un perfil de seguridad particularmente útil en
Factor de riesgo Cleveland
Clinic OR (95% CI )aMBSC OR (95% CI )bBariClot OR (95% CI )c
Estado funcional 1.44 (1.061.94)
Días de hospitalización
(≥ 3)
1.58 (1.162.14)
Paraplejia 5.71 (1.3624.0)
Insuficiencia cardíaca
progresiva
6.58 (1.9522.2)
Disnea en reposo 3.95 (1.579.9)
Cirugía gástrica
excepto banda
2.44 (1.553.8)
Reintervención 5.11 (3.258.0)
MBSC: Michigan Bariatric Surgical Collaborative, IMC: Índice d emasa corporal, H: hmbre, TEV: Tromboembolismo venoso, BGA: Bypass
gástrico abierto, BGL: Bypass gástrico laporoscópico, MGL: Manga gástrica laporoscópica, OR: Odds ratio, CI: Intervalo de confianza.
a Ref (19), b Ref (18), c Ref (20).
Tomado y modificado de Imbus JR, Jung AD, Davis S Jr, Oyefule OO, Patel AD, Serrot FJ, Stetler JL, Majumdar MC, Papandria D, Diller ML,
Srinivassan JK, Lin E, Hechenbleikner EM. Extended postoperative venous thromboembolism prophylaxis after bariatric surgery; a compa-
rison of existing risk-stratification tools and 5-year MBSAQIP analysis. Surg Obes Relat Dis. 2023 Aug;19(8)808816.
Tabla 2. Comparación de la capacidad predictiva de tres herrramientas utilizadas
para la estratificación del riesgo tromboembólico en cirugía bariátrica
Herramienta Sensibilidad Especifidad VPP VPN RVP Área ROC
Cleveland Clinic .32 ± .0092 .84 ± .0004 .008 ± .0003 .997 ± .0001 2.08 (1.96, 2.20) .596
MBSC .046 ± .004 .99 ± .0001 .02 ± .001 .996 ± .0001 4.25 (3.57, 5.07) .562
BariCot .078 ± .007 .98 ± .0002 .016 ± .001 .997 ± .0001 4.42 (3.72, 5.27) .593
MBSC: Michigan Bariatric Surgical Collaborative, VPP: Valor predictive positive, VPN: Valor predictive negative, RVP: Razón de verosimi-
tud positive, ROC: Reveiver operating characteristic..
Tomado y modificado de Imbus JR, Jung AD, Davis S Jr, Oyefule OO, Patel AD, Serrot FJ, Stetler JL, Majumdar MC, Papandria D, Diller ML,
Srinivassan JK, Lin E, Hechenbleikner EM. Extended postoperative venous thromboembolism prophylaxis after bariatric surgery; a compa-
rison of existing risk-stratification tools and 5-year MBSAQIP analysis. Surg Obes Relat Dis. 2023 Aug;19(8)808816.
Tromboprofilaxis en cirugía bariáTrica 5
Anticoagulantes orales de acción directa (DOACs)
Los DOACs se han empleado con mayor frecuencia en los
últimos años, sin embargo, la evidencia es limitada en el con-
texto de pacientes con obesidad24. Estos medicamentos
cuentan con un perfil farmacológico superior comparado con
otros anticoagulantes, puesto que las dosis son fijas, no requie-
ren monitorización de rutina, presentan menos interacciones
farmacológicas o alimentarias y el riesgo de hemorragia es me-
nor. A pesar de lo anterior, el uso de DOACs en cirugía bariátrica
es controversial debido a que el efecto terapéutico podría mo-
dificarse en función de la absorción intestinal25, 26.
Un estudio investigó el efecto de la cirugía bariátrica y la
pérdida de peso sobre la farmacocinética (PK) y farmacodi-
namia (PD) de rivaroxabán en 6 pacientes sometidos a man-
ga gástrica y 6 pacientes sometidos a bypass en Y-de-Roux.
Se determinaron los parámetros PK y PD previo a la cirugía
para compararlos en un periodo de 68 meses posterior a la
intervención. No encontraron diferencia significativa en el área
bajo la curva (AUC) de la concentración plasmática pico, tiem-
po de efecto pico, vida media terminal y volumen de distribu-
ción aparente. Se concluyó que los cambios en la anatomía y
fisiología derivados de la cirugía bariátrica aparentemente no
afectan el perfil farmacológico de rivaroxabán27.
El estudio BARIVA (Bariatric Rivaroxaban)9, un ensayo clí-
nico aleatorizado, multicéntrico que incluyó 269 pacientes,
comparó la eficacia y seguridad en la prevención de TEV con
la dosis profiláctica de 10 mg al día de rivaroxabán en dos
grupos de estudio: un esquema corto (7 días) contra un régi-
men extendido (28 días). En el grupo de profilaxis extendida
solo un paciente presentó un evento de TEV (0.4%) poste-
rior a la cirugía de manga gástrica; 5 pacientes (1.9%) presen-
taron algún evento de hemorragia mayor, 2 en el grupo de
esquema corto y 3 en el grupo de régimen extendido. Los
autores del estudio concluyeron que la administración de 10 mg
de rivaroxabán es segura y efectiva para pacientes postope-
rados de cirugía bariátrica, aunque se necesitan ensayos de
mayor calidad y tamaño de población para comparar sus
resultados.
En 2021, La Sociedad Internacional de Trombosis y He-
mostasia publicó unas guías en las que no recomienda el uso
de DOACs para el tratamiento y prevención de TEV en el
postoperatorio inmediato de cirugía bariátrica, debido a las
modificaciones en la absorción gastrointestinal, se sugiere
esperar por lo menos 4 semanas para iniciar tratamiento26.
Dosificación en el paciente con obesidad
Existe una variabilidad significativa en las dosis utilizadas
para tromboprofilaxis en pacientes sometidos a cirugía bariá-
trica, que van desde dosis fijas hasta dosis calculadas por
peso. La evidencia es limitada y hacen falta ensayos clínicos
para definir el esquema óptimo.
pacientes con alto riesgo de hemorragia, aunque su aplica-
ción se ve limitada en pacientes con alto IMC. Estas guías no
recomiendan la colocación rutinaria de filtros de vena cava
inferior como método de prevención22.
Varios estudios han demostrado que la combinación de
métodos mecánicos con profilaxis farmacológica aumenta la
efectividad de la prevención de TEV14. La evidencia se consi-
dera a favor de la estrategia combinada en comparación con
la profilaxis mecánica por sí sola. Este enfoque se ha relacio-
nado con la reducción de eventos tromboembólicos (RR
0.05, 95% CI 0.00 - 0.89)23.
Estrategias farmacológicas
Los medicamentos disponibles para la prevención de TEV en
cirugía bariátrica comprenden las heparinas, no fraccionadas
(HNF) o de bajo peso molecular (HBPM); anticoagulantes
orales de acción directa (DOACs); pentasacáridos y agentes
antiplaquetarios. El uso de antagonistas de la vitamina K
como warfarina y cumarina en el ámbito de profilaxis prima-
ria es limitado debido a que se asocia con un mayor riesgo de
hemorragia (23).
Una revisión sistemática de Cochrane (23) publicada en
2022, evaluó la efectividad y seguridad de diferentes esque-
mas farmacológicos en pacientes sometidos a cirugía bariá-
trica. Incluyó 7 ensayos clínicos aleatorizados (ECA), con un
total de 1045 sujetos. Esta revisión comparó las siguientes
intervenciones:
Dosis alta de heparina versus dosis estándar de heparina
Se analizaron 4 ECA (n = 597), un estudio utilizó HNF y el
resto HBPM. La dosis alta de heparina no demostró diferen-
cia estadística comparado con las dosis estándar en la pre-
vención de TEV (RR 0.55, 95% CI 0.05 - 5.99), ni en
episodios de hemorragia mayor (RR 1.19, 95% CI 0.482.96;
I2 = 8%).
Heparina versus pentasacáridos
Se incluyó un estudio (n = 198) que comparó el uso de he-
parina contra pentasacáridos para la prevención de TEV en
pacientes postoperados de cirugía bariátrica, los resultados
no fueron estadísticamente significativos (RR 0.83, 95% CI
0.19 to 3.61).
Inicio de heparina antes del procedimiento bariátrico versus
después de la cirugía
El estudio contempló 100 participantes. Comparó el inicio
de la profilaxis con heparina 12 horas previas a la interven-
ción quirúrgica contra la aplicación convencional posterior a
cirugía, sin embargo, no se encontró diferencia estadística
(RR 0.11, 95% CI 0.01 - 2.01).
6 Volumen 3
en IMC (50 kg/m2) y los niveles de Anti-Xa. Pacientes con
IMC <50 kg/m2 recibieron el esquema de 40 mg de enoxapa-
rina cada 12 horas y los de IMC ≥50 kg/m2, recibieron 60 mg
de enoxaparina cada 12 horas. Bajo este esquema de trom-
boprofilaxis ajustado por IMC, el 15% de los pacientes pue-
den presentar dosis subóptimas, aunque la sobredosificación
ocurrió con mayor frecuencia. Se sugiere la medición de nive-
les de Anti-Xa, especialmente en pacientes con mayor riesgo
de TEV o hemorragia30.
Duración del esquema de anticoagulación
El TEV representa la principal causa de mortalidad a los 30
días después de la cirugía bariátrica. Entre el 70 y 80% de los
eventos de TEV ocurren tras el alta hospitalaria, con un pro-
medio de 14 días11, 12. A pesar de lo anterior, no existe eviden-
cia suficiente que determine el intervalo óptimo de la
profilaxis.
Con base en la estratificación del riesgo, han surgido reco-
mendaciones para identificar a los pacientes que podrían be-
neficiarse del esquema de profilaxis extendido, sin embargo,
el régimen depende de cada centro. En la siguiente tabla se
resumen las recomendaciones para extender la profilaxis se-
gún los grupos de riesgo (Tabla 3).
Los estudios sobre la farmacocinética de la heparina de
bajo peso molecular (HBPM) han demostrado que el peso
corporal total está inversamente relacionado con los niveles
de Anti-Xa, por tal motivo, se ha planteado la idea de que los
pacientes con obesidad requieren dosis más altas para alcan-
zar el efecto deseado28. Los niveles de Anti-Xa miden el im-
pacto de la HBPM sobre la inactivación de la serina proteasa
Xa, el rango objetivo para una profilaxis adecuada es de 0.2 a
0.5 UI/mL29. Es importante considerar que la HBPM cuenta
con un perfil lipofílico bajo, es decir, el tejido adiposo no in-
fluye en la distribución, de tal manera que, aumentar la dosis
en estos pacientes podría condicionar la aparición de even-
tos no deseados30.
Gaborit et al.28, realizó un estudio prospectivo en el que
comparó el impacto de cuatro descriptores de tamaño cor-
poral (TBW, LBW, IBW e IMC) sobre los niveles máximos de
Anti-Xa en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Encontró
que sólo el 48% de los pacientes logró los niveles objetivo de
Anti-Xa. El LBW resultó como el predictor más confiable para
predecir los niveles de Anti-Xa, sin embargo, los autores con-
sideran que se requiere más investigación para establecer un
esquema óptimo de dosificación.
Otro estudio evaluó la correlación entre dos diferentes
dosis de enoxaparina ajustada por un punto de corte basado
Tabla 3. Recomendación de profilaxis extendida en función de la categoría de riesgo
tromboembólico de 3 herramientas
Herramienta Autor Año Categoría de
riesgo
Profilaxis
extendida Estrategia de prevención
Cleveland Clinic Aminian
et al. (19)
2017 Moderado (≤ .4%)
Alto (≤ .4%)
Muy alto (> 1%)
No
Sí
Sí
Extender profilaxis por 2 semanas
Extender profilaxis por 2 semanas
MBSC Finks
et al. (18)
2012 Bajo (< 1%)
Medio (1%-4%)
Alto (> 4%)
No
Sí
Sí
No especificado
BariCot
Dang
et al. (20)
2018 Bajo (< .3%)
Medio (.3%-1%)
Alto (1%-2%)
Muy alto (> 2%)
No
No
Sí
Sí
No especificado
Tomado y modificado de Imbus JR, Jung AD, Davis S Jr, Oyefule OO, Patel AD, Serrot FJ, Stetler JL, Majumdar MC, Papandria D, Diller ML,
Srinivassan JK, Lin E, Hechenbleikner EM. Extended postoperative venous thromboembolism prophylaxis after bariatric surgery; a compa-
rison of existing risk-stratification tools and 5-year MBSAQIP analysis. Surg Obes Relat Dis. 2023 Aug;19(8)808816.
Recomendaciones de las guías actuales
A continuación, se presenta un resumen de las recomenda-
ciones publicadas en 2019 por la Sociedad Americana de Ci-
rugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS)21 en conjunto con el
Colegio Americano de Endocrinología (AACE) y la Sociedad
Americana de Anestesiología (ASA). En 2024 la Sociedad Eu-
ropea de Anestesiología y Cuidados Intensivos (ESAIC) dedicó
un capítulo de tromboprofilaxis para pacientes con obesidad
sometidos a cirugía31 y, recientemente se publicaron las guías
para la prevención de TEV por el Grupo de Trabajo Francés
sobre Hemostasia Perioperatoria32.
Tromboprofilaxis en cirugía bariáTrica 7
American Society for Metabolic & Bariatric Surgery (2019) (21) Nivel de
incidencia
1. Se recomienda a favor de la profilaxis de TEV para todos los pacientes después de la cirugía bariátrica. 2B
2. Se recomienda utilizar como mínimo, dispositivos de compresión neumática intermitente (DCNI) y demabulación
temprana para todos los pacientes.
3C
3. Se recomienda iniciar profilaxis farmacológica con HBPM o HNF 24 horas después de la cirugía y continuar duran-
te la estancia hospitalaria, a menos de que exista alguna contraindicación.
2B
4. Considerar extender la tromboprofilaxis en pacientes con alto riesgo de TEV, como aquellos con historia previa de
TEV, antecedente de alteraciones en la coagulación o deambulación limitada.
3C
5. Se sugiere utilizar las calculadoras de riesgo disponibles para guiar el régimen de tromboprofilaxis. 3C
6. Considerar la medición de niveles plasmáticos de Anti-Xa para guiar la dosificación de HBPM en rangos de profilaxis. 1A
7. Se debe considerar el esquema de fondaparinux 5 mg al día como una opción preventiva. 1A
TEV: Tromboembolismo venoso, DCNI: Dispositivos de compresión neumática intermitente, HBPM: Heparina de bajo peso molecular, HNF:
Heparina no fraccionada.
European Society of Anesthesiology and Intensive Care (2024) (31) Nivel de
incidencia
1. Se recomienda a favor de la profilaxis para TEV con HBPM, HNF o fondoparinux en pacientes con riesgo alto de
TEV y riesgo bajo de hemorragia sobre ninguna intervención.
1B
2. Se sugiere la profilaxis con HBPM sobre HNF o DOACs. 2C
3. Se recomienda la profilaxis con uan dosis mayor de HBPM, HNF o fondaparinux sobre las dosis estándar en pa-
cientes con IMC >40 kg/m2 o >150 kg.
2B
4. No se recomienda la monitorización rutinaria de los niveles de Anti-Xa en pacientes que reciben HBPM, HNF o
fondaparinux.
2C
5. Se recomienda la aplicación de profilaxis mecánica en pacientes con riesgo elevado de hemorragia y TEV sobre
ninguna intervención.
2C
6. Se recomienda la combinación de profilaxis farmacológica con HBPM y mecánica (medias de compresión o DCNI)
sobre la profilaxis mecánica exclusiva.
2A
7. Se recomienda extender la profilaxis farmacológica con HBPM, HNF o fondaparinux por lo menos 10 días en pa-
cientes con riesgo alto de TEV, en lugar de limitar el esquema a la estancia hospitalaria.
1C
IMC: Índice de masa corporal, UI: Unidades internacionales, DOACs: Anticoagulantes orales de acción directa, TEV: Tromboembolismo veno-
so, DCNI: Dispositivos de compresión neumática intermitente, HBPM: Heparina de bajo peso molecular, HNF: Heparina no fraccionada.
French Working Group on Perioperative Haemostasis (2024) (33) Nivel de
incidencia
1. Pacientes con obesidad clase I o II (IMC 3039 kg/m2), se sugiere un régimen de dosificación estándar. 2+
2. Pacientes con obesidad clase II y superior (IMC ≥ 40 kg/m2), se sugieren los siguientes esquemas de dosificación
según las indicaciones específicas para acda anticoagulante:
· Enoxaparina 4000 UI x 2/día vía subcutánea o considerar una dosis aumentada de enoxaparina 6000 UI x día,
subcutánea; para apcientes >150 kg considerar la dosis de 6000 UI x 2/día, subcutánea.
· Dalteparina 5000 UI x 2/día, subcutánea.
· Tinzaparina 75 UI/kg (peso real) x 1/día, subcutánea.
· Fondaparinux 5 mg x 1/día, subcutánea.
· Apixabán 2.5 mg x 2/día, vía oral.
· Rivaroxabán 10 mg x 1/día, vía oral. Existe poca evidencia de niveles Anti-Xa con DOACs en pacientes con IMC
> 50 kg/m2 o >150 kg.
2+
3. Pacientes con obesidad clase III sometidos a cirugía con alto riesgo de TEV, se sugiere combinar DCNI con profi-
laxis farmacológica.
2+
4. Después de la cirugía bariátrica, se recomienda tromboprofilaxis farmacológica postoperatoria con HBPM o fon-
daparinux durante un periodo mínimo de 10 días.
2+
IMC: Índice de masa corporal, UI: Unidades internacionales, DOACs: Anticoagulantes orales de acción directa, TEV: Tromboembolismo veno-
so, DCNI: Dispositivos de compresión neumática intermitente, HBOM: Heparina de bajo peso molecular.
8 Volumen 3
postoperatorios en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. La
variabilidad de la respuesta a la terapia anticoagulante en los
sujetos con obesidad, así como la falta de estudios específi-
cos, resalta la necesidad de ensayos clínicos más amplios que
logren orientar hacia un enfoque más efectivo y seguro para
la prevención de TEV en cirugía bariátrica.
Conflicto de interés
Ningún autor reporta conflicto de interés.
No se necesito aprobación por comité de ética e investiga-
ción al ser un estudio de revisión.
Contribuciones de los autores
NMR & DBB; se encargaron de la conceptualización de la
idea y redacción del manuscrito, IGB & SBP; Se encargo de
la búsqueda de artículos e información. JRSB; Se encargo del
diseño de las imágenes. MAGG; Se encargo de la revisión del
manuscrito y envío del manuscrito.
Autor por correspondencia
Manuel Alberto Guerrero Gutiérrez .
Departamento de Anestesiología Bariátrica, Centro Médico Bariátrico.
Tijuana, México. E-mail: manuelguerreromd@gmail.com
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Conclusiones
Este trabajo destaca la importancia de abordar la trombopro-
filaxis en pacientes sometidos a cirugía bariátrica, puesto que
la obesidad representa un factor de riesgo significativo en la
prevalencia de enfermedades tromboembólicas, contribu-
yendo al aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad
postoperatorias. Se ha demostrado que el riesgo de eventos
tromboembólicos es considerablemente mayor durante las
primeras cuatro semanas posteriores a la cirugía, lo que re-
salta la necesidad de implementar estrategias de trombopro-
filaxis que comprendan un periodo de tiempo más amplio.
Se requiere una evaluación cuidadosa de los factores de
riesgo individuales, en este sentido, se sugiere emplear las
herramientas disponibles para la estratificación del riesgo. La
calculadora de Cleveland Clinic contó con la mayor sensibili-
dad para identificar a los pacientes con riesgo alto de TEV en
cirugía bariática, que son aquellos que se benefician de los
esquemas extendidos de profilaxis.
Las estrategias actuales de tromboprofilaxis incluyen in-
tervenciones mecánicas y farmacológicas, aunque no existe
evidencia clara a favor de algún esquema que especifique do-
sificación y duración del tratamiento, se ha demostrado que
la combinación de ambas intervenciones tiene un impacto
positivo en la reducción del riesgo tromboembólico.
Se han realizado numerosos estudios para evaluar diver-
sas intervenciones farmacológicas. Cabe mencionar que la
ASMB recomienda el esquema de fondaparinux 5 mg al día
con un nivel de evidencia 1A, debido a que alcanza con mayor
frecuencia los niveles de Anti-Xa, comparado con la HBPM21.
Sin embargo, la mayoría de los estudios y revisiones sistemá-
ticas actuales, reportan resultados heterogéneos y carecen
de relevancia estadística, por lo tanto, se requieren ensayos
prospectivos de mayor calidad y tamaños de población más
amplias para validar estos hallazgos y establecer protocolos
estandarizados.
Por otro lado, parece sensato considerar la administración
de dosis más altas de anticoagulación para la prevención de
TEV, tomando como punto de corte a los pacientes con un
IMC >40 kg/m2 o con un peso >150 kg. A pesar de que no se ha
logrado determinar la duración óptima de los esquemas de
profilaxis, la evidencia sugiere extender el régimen por lo me-
nos 10 días y, de igual forma, identificar a los pacientes de ries-
go elevado que son candidatos a esquemas prolongados.
La evidencia sobre la medición de niveles plasmáticos de
Anti-Xa para guiar la dosificación con inhibidores del factor
Xa es controversial. Las guías de la ASMB consideran esta in-
tervención con un grado de evidencia 1A21, por el contrario,
las guías de la ESAIC31 no recomiendan la monitorización
rutinaria.
Es fundamental continuar la investigación en esta área para
optimizar los esquemas de profilaxis y mejorar los resultados
Tromboprofilaxis en cirugía bariáTrica 9
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