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Anestesia regional en el paciente con obesidad
Regional anesthesia in the obese patient
Irlanda Guerrero Barajas1, Enrique Uribe Carrete2, José Ricardo Solorzanó Beltrán1, Natasha Mey Ruiz1, Santiago Andrés Berrón
Pérez1, Manuel A. Guerrero Gutiérrez 3.
1 Fellow en Alta Especialidad en Anestesiología Bariátrica. Tijuana, México.
2 Departamento de Anestesiología en H.G.R #1 IMSS. Tijuana, México.
3 Departamento de Anestesiología Bariátrica, Centro Médico Bariátrico. Tijuana, México.
Critical Care and Emergency Medicine
https://doi.org/10.58281/ccem24120903
Revisión Narrativa
Abstract
Regional anesthesia in obese patients presents significant
challenges due to the high prevalence of comorbidities such
as hypertension, diabetes, and obstructive sleep apnea
(OSA), which increase the risk of perioperative complica-
tions. Additionally, the excess adipose tissue complicates the
administration of anesthesia, making it necessary to adjust
the technique and dosage of anesthetics to improve safety
and surgical outcomes. Obesity, considered a multisystem
disease, imposes additional requirements in the manage-
ment of ventilation, venous access, and effective analgesia.
Keywords
Anesthesia local, Regional anesthesia, Obesity, Bariatric
anesthesia, Opioid consumption, Pain.
Resumen
La anestesia regional en pacientes obesos presenta desafíos
significativos debido a la alta prevalencia de comorbilidades
como hipertensión, diabetes y apnea obstructiva del sueño
(AOS), que aumentan el riesgo de complicaciones periopera-
torias. Además, el exceso de tejido adiposo dificulta la admi-
nistración de anestesia, lo que hace necesario ajustar la técnica
y la dosificación de los anestésicos para mejorar la seguridad
y los resultados quirúrgicos. La obesidad, considerada una
enfermedad multisistémica, impone requerimientos adicio-
nales en el manejo de la ventilación, el acceso venoso y la
analgesia efectiva.
Palabras clave
Anestesia local, Anestesia regional, Obesidad, Consumo de
opioides, Dolor.
Introducción
La obesidad en pacientes que requieren intervenciones qui-
rúrgicas representa un reto creciente para los anestesiólo-
gos, ya que este grupo de pacientes suele presentar múltiples
comorbilidades preexistentes. Entre estas se incluyen hiper-
tensión, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares,
dislipidemia y apnea obstructiva del sueño (AOS), todas
ellas factores que aumentan de manera significativa el riesgo
de complicaciones quirúrgicas en las fases pre, intra y posto-
peratoria1, 2.
Para el anestesiólogo, no solo es importante revisar el ín-
dice de masa corporal (IMC) y las condiciones generales de
salud del paciente, sino también estar consciente de los desa-
fíos fisiológicos específicos de la obesidad, tales como altera-
ciones respiratorias y cardiovasculares, así como variaciones
anatómicas que pueden afectar la administración de la anes-
tesia3. Además, el exceso de peso corporal puede limitar la
visibilidad del campo quirúrgico y extender la duración de
la cirugía, incrementando la necesidad de una atención anes-
tésica personalizada. La evaluación cuidadosa de la farmaco-
2 Volumen 3
cinética de los medicamentos anestésicos, la determinación
de dosis óptimas y la selección de la técnica anestésica
adecuada para pacientes obesos son factores de gran
relevancia4.
La obesidad es una enfermedad multisistémica vinculada a
un amplio rango de comorbilidades, entre las cuales destacan
los trastornos respiratorios del sueño, hipertensión, enferme-
dad arterial coronaria, hipertensión pulmonar, tromboembo-
lia y diabetes mellitus. Este contexto genera diversos desafíos
en el manejo perioperatorio, incluyendo la dificultad en el
manejo de las vías respiratorias y la ventilación mecánica, el
acceso intravenoso complicado, y la administración de blo-
queos regionales. Además, implica la necesidad de ajustar las
dosis de los fármacos anestésicos, emplear equipos adecua-
dos y garantizar un control posoperatorio riguroso. En este
sentido, la planificación multidisciplinaria temprana resulta
fundamental para identificar y abordar las complicaciones
perioperatorias más relevantes5.
En la práctica clínica actual, los anestesiólogos enfrentan
con frecuencia a pacientes obesos y las múltiples comorbili-
dades que suelen presentar. Sin embargo, aunque se espera-
ría que la literatura médica contara con una amplia variedad
de estudios sobre la administración de anestesia regional en
estos pacientes, la realidad es que aquellos con índices de
masa corporal elevados suelen ser excluidos de las investiga-
ciones. La anestesia regional en pacientes obesos ofrece
ventajas significativas, tales como la reducción de manipula-
ciones complejas de las vías respiratorias y del riesgo de re-
gurgitación del contenido gástrico. Además, se asocia con
una recuperación temprana de la movilidad y una reducción
en la estancia hospitalaria6.
Epidemiología de la Obesidad
La obesidad ha incrementado su prevalencia a nivel mundial,
lo que llevó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a
declararla una epidemia global. Las intervenciones preventi-
vas dirigidas a la población han resultado insuficientes para
detener esta tendencia ascendente. La obesidad se conside-
ra una enfermedad compleja, heterogénea, crónica y progre-
siva, con efectos profundos sobre la salud, la calidad de vida
y la mortalidad. Las intervenciones en el estilo de vida y el
comportamiento son componentes esenciales en el manejo
de la obesidad; sin embargo, cuando se aplican de manera
aislada, solo logran una respuesta significativa y sostenida en
una minoría de los afectados7.
Según investigaciones de la OMS, para el año 2022 se re-
gistró una prevalencia global de obesidad del 16%. En este
mismo año, la prevalencia de obesidad se duplicó en varios
países de América Latina, destacándose México con una pre-
valencia del 36.9%, seguido por Argentina, Bolivia, Brasil,
Chile y Perú, donde también se observaron incrementos sig-
nificativos.8, 9
En México, la obesidad es más común en mujeres que en
hombres. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición 2022 (Ensanut 2022), la prevalencia de obesidad
fue de 41.0% en mujeres y de 32.3% en hombres.10
Consideraciones Preoperatorias de la Obesidad
La obesidad se define como una acumulación anormal de te-
jido adiposo en relación con la masa muscular magra, usual-
mente superior al 20% del peso corporal ideal. Si bien tiene
componentes ambientales y genéticos, se describe principal-
mente como una enfermedad en la que la ingesta energética
excede al gasto11.
El índice de masa corporal (IMC), calculado como peso en
kilogramos dividido entre la altura al cuadrado en metros
(IMC = peso/altura2 en kg/m2), es una medida comúnmente
utilizada para evaluar la grasa corporal en relación con el
peso y la altura del paciente. El IMC alto se clasifica en cuatro
categorías: sobrepeso (IMC de 25,0 a 29,9 kg/m2), obesidad
(IMC de 30 a 40 kg/m2), obesidad mórbida (IMC >40 kg/m2)
y obesidad súper mórbida (IMC >50 kg/m2)12.
La obesidad incrementa la prevalencia de diversas comor-
bilidades, como enfermedades cardiovasculares, hiperten-
sión, diabetes tipo 2 y algunos tipos de cáncer. El riesgo
quirúrgico también aumenta con un IMC elevado, aunque
aún se estudia si este riesgo es aplicable a todos los tipos de
cirugías o a ciertos subtipos específicos13.
La diabetes tipo 2 es común en pacientes con obesidad, lo
cual complica el control de la hiperglucemia en el período pe-
rioperatorio. Además, la obesidad aumenta el riesgo de com-
plicaciones anestésicas, tales como hipoxemia, intubación
difícil, hipercapnia, apnea obstructiva del sueño y aspiración.
El acceso intravenoso puede resultar complicado en pacientes
obesos, al igual que obtener mediciones precisas de la presión
arterial mediante el uso de manguitos no invasivos14, 15.
La inflamación crónica y los cambios endoteliales en estos
pacientes incrementan el riesgo de eventos tromboembóli-
cos e infecciones en el sitio quirúrgico durante el posopera-
torio. Esto, junto con una apnea obstructiva del sueño no
diagnosticada o mal controlada, eleva el riesgo de complica-
ciones neurológicas, como accidentes cerebrovasculares16.
Consideraciones de las Vías Aéreas
en Pacientes Obesos
Los estudios han demostrado que la obesidad es un factor de
riesgo significativo para complicaciones durante los procedi-
mientos anestésicos debido a los cambios anatómicos y fisio-
lógicos asociados. En pacientes obesos, el manejo de la vía
AnestesiA regionAl en el pAciente con obesidAd 3
Consideraciones en Cirugía Bariátrica
La cirugía bariátrica ofrece la posibilidad de una pérdida de
peso significativa, una resolución de las comorbilidades rela-
cionadas con la obesidad y una mejora considerable en la ca-
lidad de vida de los pacientes. Se ha demostrado que este
tratamiento reduce o elimina la diabetes mellitus tipo 2 en
hasta el 80% de los pacientes; además, también mejora o
erradica otras condiciones como la apnea obstructiva del
sueño, hipertensión, dislipidemia y síndrome metabólico23.
En las últimas dos décadas, el número de procedimientos
bariátricos ha aumentado a nivel mundial. Entre los años
2000 y 2010, los procedimientos más comunes incluían el
bypass gástrico y la banda gástrica. Sin embargo, en la última
década, la gastrectomía en manga laparoscópica (LSG), un
procedimiento que reduce permanentemente el tamaño del
estómago, ha ganado popularidad. Los ensayos clínicos
SLEEVEPASS y SMBOSS, ambos publicados en 2018, de-
mostraron una pérdida de peso similar y mejoras en comor-
bilidades como la diabetes tipo 2 con la LSG en comparación
con el bypass gástrico, pero con menores tasas de morbili-
dad y mortalidad24, 25.
La LSG también reduce los niveles de grelina, conocida
como la “hormona del hambre”, lo que contribuye a la dismi-
nución del apetito y a una rápida pérdida de peso en el perío-
do posoperatorio. Sin embargo, la cirugía bariátrica suele
presentar dolor posoperatorio significativo, lo cual puede di-
ficultar el manejo adecuado del dolor en estos pacientes26.
Para el manejo del dolor en pacientes con LSG, las pautas
PROSPECT (PROcedure-SPECific postoperative pain mana-
gementmenT) recomiendan paracetamol, AINE/inhibidores
de COX2, dosis bajas de dexametasona, infiltración en el si-
tio del puerto y opioides de rescate para el posoperatorio.
Estas pautas mencionan que la evidencia limitada constituye
una barrera para recomendar un régimen analgésico óptimo,
solicitando ensayos adicionales para investigar el manejo del
dolor en cirugía bariátrica27.
La ausencia de recomendaciones sobre técnicas de anal-
gesia regional destaca en estas pautas, y existe una limitada
cantidad de investigaciones que evalúan la efectividad de
enfoques analgésicos regionales específicos en la cirugía
bariátrica28.
Las Pautas para el Cuidado Perioperatorio en Cirugía Ba-
riátrica, publicadas inicialmente en 2016 y actualizadas en
2021 por la Sociedad para una Recuperación Mejorada des-
pués de la Cirugía, recomiendan una analgesia que minimice
el uso de opioides, utilizando un enfoque multimodal para
facilitar la recuperación posoperatoria. Estas pautas también
proporcionan recomendaciones preoperatorias para la anes-
tesia en pacientes con obesidad. Aunque sugieren el uso de
técnicas de anestesia regional siempre que sea posible, recono-
cen que la evidencia actual no es suficiente para recomendar
aérea puede representar un desafío importante, ya que estos
presentan un exceso de tejido en las vías respiratorias supe-
riores y en las áreas de la cabeza y el cuello17.
La acumulación de tejido adiposo en la faringe y la hipofa-
ringe contribuye al estrechamiento de las vías respiratorias, y
una lengua de mayor tamaño resulta más difícil de desplazar
hacia el espacio submentoniano, lo que dificulta una exposi-
ción adecuada durante la laringoscopia. Además, amígdalas
grandes pueden reducir aún más el espacio orofaríngeo, com-
plicando la manipulación del laringoscopio. En conjunto, es-
tos cambios aumentan la complejidad de la laringoscopia18.
El manejo posicional también requiere ajustes específicos.
Debido a la deposición de tejido adiposo en el cuello, los
hombros y la espalda, la colocación del paciente en la “posi-
ción de olfateo de la mañana” para la laringoscopia es com-
pleja. El exceso de tejido blando alrededor de la cara y las
mejillas también dificulta el sellado efectivo de la mascarilla y
la ventilación con bolsa-mascarilla19.
Existen además consideraciones técnicas específicas que
requieren especial cuidado, como el bloqueo del plexo bra-
quial, donde se ha observado la parálisis hemidiafragmática
(HDP) como una complicación frecuente. Esta parálisis es
consecuencia del bloqueo inadvertido del nervio frénico ipsi-
lateral, y aunque en pacientes sin enfermedades coexisten-
tes la HDP suele ser asintomática, en aquellos con función
cardiorrespiratoria comprometida puede desencadenar se-
rias complicaciones respiratorias20.
Consideraciones Cardiovasculares
en Pacientes Obesos
La obesidad también produce cambios cardiovasculares im-
portantes, tales como un aumento en el volumen sanguíneo,
el gasto cardíaco y la carga de trabajo cardíaca. Estos cam-
bios impactan la farmacocinética temprana y la distribución
de los fármacos anestésicos, disminuyendo la fracción que
llega al cerebro, aumentando la tasa de redistribución y redu-
ciendo las concentraciones máximas de los medicamentos.
La combinación de aumento en el gasto cardíaco, diabetes
mellitus tipo 2, síndrome metabólico e inactividad física con-
tribuye a la disfunción sistólica y diastólica incluso en perso-
nas obesas sin otras comorbilidades21.
La obesidad acelera estos cambios ateroscleróticos a tra-
vés de mecanismos como la resistencia a la insulina y la infla-
mación sistémica. La adiposidad visceral promueve un
estado inflamatorio generalizado, fundamental para el de-
sarrollo de la aterosclerosis, desde la formación de la estría
grasa hasta la aterotrombosis. La disfunción endotelial, aso-
ciada a una reducción en la biodisponibilidad del óxido nítri-
co en un contexto de inflamación y estrés oxidativo, también
contribuye a la progresión de la aterosclerosis en pacientes
obesos22.
4 Volumen 3
una visualización precisa de las estructuras anatómicas, redu-
cir la cantidad de inserciones y las orientaciones de las agujas,
minimizar los traumatismos y los efectos secundarios o com-
plicaciones, y aumentar las tasas de éxito del bloqueo30.
Cirugía bariátrica y control del dolor
en el paciente con obesidad
La cirugía bariátrica se ha consolidado como el enfoque más
efectivo para tratar la obesidad. Sin embargo, los pacientes
obesos suelen experimentar un dolor posoperatorio de mo-
derado a severo, en parte debido a un umbral de dolor más
bajo. El bloqueo regional es un componente fundamental de
la analgesia multimodal en cirugía bariátrica, y su implemen-
tación es crucial para reducir el consumo de opioides y aliviar
el dolor posoperatorio31.
Anatomía regional en el paciente con obesidad
Los bloqueos de nervios periféricos tienen el potencial de re-
ducir el dolor agudo, la mortalidad, las complicaciones pulmo-
una técnica específica. No obstante, mencionan el bloqueo
del plano transverso del abdomen (TAP) guiado por ecogra-
fía y el bloqueo del plano erector de la columna (ESP) como
opciones prometedoras29.
Manejo de anestesia regional en pacientes
con obesidad
El manejo quirúrgico y anestésico de los pacientes obesos re-
presenta un desafío significativo, dado que presentan tasas
de morbilidad y mortalidad perioperatoria elevadas. Las téc-
nicas de anestesia regional son cada vez más preferidas so-
bre la anestesia general en ciertos tipos de cirugía, ya que
evitan manipulaciones de las vías respiratorias, el uso excesi-
vo de opioides y las respuestas de estrés relacionadas con la
cirugía. La anestesia regional se considera una opción atracti-
va; sin embargo, presenta desafíos particulares, como la ne-
cesidad de equipo especial, el posicionamiento adecuado del
paciente, múltiples intentos para redirigir la aguja o el caté-
ter, dificultad para palpar puntos de referencia anatómicos y
una mayor tasa de bloqueos fallidos en pacientes obesos. El
uso de ultrasonido ha mejorado este procedimiento al permitir
Tabla 1. Recomendaciones ERAS para la atención previa al ingreso en cirugía bariátrica
Elemento Recomendación Nivel de evidencia Grado de
recomendación
1. Información, educación y
asesoramiento.
Se debe proporcionar a todos los pacientes información y
educación preoperatorias adaptadas a las necesidades in-
dividuales.
Bajo Fuerte
2. Indicaciones y contraindi-
caciones de la cirugía.
Las indicaciones para la cirugía bariátrica deben seguir las
pautas mundiales y nacionales actualizadas
Moderado Fuerte
3a. Abandono del tabaquis-
mo y del alcohol.
Todos los pacientes deben someterse a pruebas de detec-
ción del consumo de alcohol y tabaco. El consumo de taba-
co debe abandonarse al menos 4 semanas antes de la ciru-
gía. En el caso de los pacientes con abuso de alcohol, la
abstinencia debe cumplirse estrictamente durante 1 a 2
años. Además, debe reconocerse el riesgo de recaída des-
pués de la cirugía bariátrica.
Fumar: Moderado Fuerte
Alcohol: Bajo Fuerte
3b. Pérdida de peso preope-
ratoria.
Se debe recomendar la pérdida de peso preoperatoria me-
diante una dieta muy baja o baja en calorías antes de la
cirugía bariátrica.
Complicaciones postope-
ratorias: moderadas
Fuerte
Si bien es posible, los pacientes con diabetes y en trata-
miento con fármacos hipoglucemiantes deben vigilar de
cerca los efectos del tratamiento y ser conscientes del ries-
go de hipoglucemia. Una dieta muy baja en calorías mejora
la sensibilidad a la insulina en pacientes con diabetes.
Pérdida de peso postope-
ratoria: Baja
Fuerte
Diabetes: Baja Fuerte
4. Prehabilitación y ejercicio. Aunque la prehabilitación puede mejorar la condición física
general y la capacidad respiratoria, no hay datos suficien-
tes para recomendar la prehabilitación antes de la cirugía
bariátrica.
Bajo Débil
Stenberg et al (ERAS) Society Recommendations: A 2021 Update29.
AnestesiA regionAl en el pAciente con obesidAd 5
aplicación fue en una apendicectomía abierta en un paciente
con comorbilidades que no era apto para anestesia general y
que rechazó la anestesia raquídea37.
Bloqueo costoclavicular del plexo braquial
y bloqueos nerviosos abdominales
en pacientes con obesidad
El bloqueo costoclavicular del plexo braquial es una técnica
de anestesia regional vía infraclavicular, ampliamente docu-
mentada en la literatura como un método seguro y efectivo
para la anestesia del miembro superior. Blut et al. reportaron
que el bloqueo del plexo braquial (BPB) guiado por ultrasoni-
do (US) es una técnica bien establecida que ofrece ventajas
específicas para pacientes con obesidad, ya que evita la ma-
nipulación de la vía aérea y proporciona una analgesia posto-
peratoria efectiva sin necesidad de opioides. La técnica
requiere la inserción de una única aguja en el plano, guiada
por ecografía, lo que permite visualizar todo el trayecto con
una sola punción cutánea, siendo un procedimiento seguro y
de fácil realización38.
Bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP)
y bloqueo del cuadrado Lumbar (QLB)
El bloqueo TAP es utilizado comúnmente en cirugía bariátri-
ca; sin embargo, presenta limitaciones, especialmente en la
reducción del dolor visceral en pacientes obesos, lo cual es
una preocupación clínica relevante. Ante esta situación, se
ha explorado el bloqueo del cuadrado lumbar (QLB) como
una alternativa para la analgesia en cirugía abdominal. Estu-
dios en cadáveres han mostrado que el QLB puede lograr
una difusión del anestésico hasta el nivel de T6 mediante el
abordaje anterior subcostal del músculo cuadrado lumbar, lo
que permite un alivio efectivo del dolor de la incisión y del
dolor visceral en el periodo perioperatorio. Un metaanálisis
de 10 ensayos controlados aleatorios mostró que en 404 pa-
cientes que recibieron bloqueo TAP, la escala visual analógi-
ca (EVA) mejoró considerablemente en reposo y movimiento
durante las primeras 24 horas postoperatorias, reduciendo
también la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios
(NVPO) sin reportarse efectos adversos39. No obstante, el
TAP, al solo bloquear los nervios de la pared abdominal, no
parece proporcionar analgesia efectiva para el dolor visceral
en cirugía abdominal39.
El abordaje subcostal del bloqueo TAP busca inervar la pa-
red abdominal superior y proporciona analgesia para la inser-
ción de trócares en cirugías laparoscópicas. Sin embargo,
estudios han evidenciado que este abordaje no siempre logra
cubrir de manera confiable los dermatomas T7 y T8, cuya
anestesia es fundamental para la satisfacción analgésica en
procedimientos laparoscópicos41.
nares y la estancia hospitalaria cuando se implementan en el
periodo perioperatorio. Su aplicación se extiende desde el blo-
queo inicial del tronco nervioso hasta el tronco mismo y el de-
sarrollo de técnicas como los bloqueos del plano interfascial32.
Entre los bloqueos de nervio periférico en la región del
tronco se encuentran el bloqueo paraespinal, el bloqueo re-
trolaminar, el bloqueo del plano del músculo espinal erecto,
el bloqueo del punto medio transverso convexo a pleural, el
bloqueo del músculo trapecio, el bloqueo del músculo serra-
to anterior, el bloqueo del nervio torácico, el bloqueo de la
fascia transversa abdominal, y los bloqueos tipo I, II y III del
cuadrado lumbar, además del bloqueo de la vaina del recto
abdominal33, 34.
Técnicas de anestesia regional
en el paciente obeso
La analgesia posoperatoria en pacientes obesos es compleja,
debido a las comorbilidades asociadas y al mayor impacto de
los opioides en estos pacientes. La analgesia multimodal se
recomienda para reducir las posibles complicaciones del uso
de narcóticos en el paciente obeso. La mayor cantidad de te-
jido adiposo incrementa la incidencia de punciones difíciles,
lo que hace que se requieran agujas más largas para alcanzar
las estructuras objetivo y aumenta la necesidad de un anes-
tesiólogo con experiencia. En el espacio epidural, la alta pro-
porción de tejido graso genera una presión relativamente
elevada. 35
Un estudio de Nazwari y colaboradores en 2020 evaluó el
efecto del bloqueo del plano transverso del abdomen guiado
por laparoscopia (LG TAP) para mejorar el control multimo-
dal del dolor en cirugía bariátrica, específicamente en la téc-
nica de manga gástrica. Encontraron que la mayoría de los
pacientes lograron deambular dentro de las dos horas poste-
riores a la llegada al piso, y en el primer día postoperatorio, la
puntuación media del dolor fue de 4.5, con un consumo de
morfina comparable al de pacientes no obesos36.
En otros contextos, el bloqueo TAP es ampliamente utili-
zado como técnica analgésica más que anestésica. Este blo-
queo incluye las raíces nerviosas toracolumbares T8L1, que
corren en un plano entre el músculo transverso del abdomen
y el músculo oblicuo interno, y proporcionan inervación sen-
sorial a la piel, los músculos y el peritoneo parietal de la pared
abdominal anterior. A diferencia del bloqueo neuroaxial, el
bloqueo TAP no ofrece una anestesia quirúrgica completa;
sin embargo, puede ser una alternativa en pacientes con hi-
pertensión intracraneal, aquellos que no toleran la posición
necesaria para el bloqueo neuroaxial o quienes no soportan
los efectos hemodinámicos de una simpatectomía. La eco-
grafía permite la visualización directa de los nervios y reduce
las dosis de anestésico local y las complicaciones, permitien-
do realizar bloqueos de múltiples nervios. Un ejemplo de su
6 Volumen 3
Bloqueo del plano erector de la columna (ESP)
El bloqueo ESP, guiado por ultrasonido, es un bloqueo inter-
fascial relativamente nuevo que proporciona analgesia a la
pared abdominal y puede ofrecer ventajas en el control del
dolor visceral en comparación con el bloqueo TAP. No obs-
tante, existen dudas sobre la viabilidad y efectividad del ESP
en pacientes con obesidad, lo cual requiere un análisis más
profundo42, 43.
Figura 1. Bloqueo Cuadrado Lumbar. A: ubicación transductor lineal BCL la-
teral y posterior. B sonoanatomìa BQL lateral y posterior. C: ubicación trans-
ductor convexo para BCL anterior. D: sonoanatomía BCL anterior. AT:
apófisis transversa L4, C: cuerpo v ertebral L4, MCL= músculo cuadrado
lumbar, MEC: músculo erector de la columna, MOE= músculo oblicuo exter-
no, MOI= músculo oblicuo interno, MPS: músculo psoas, MTA = músculo
transverso del abdomen, punto naranja = sitio inyección BCL lateral, punto
verde = sitio inyección BCL posterior, punto azul = sitio inyección BCL
anterior.
Imagen tomada de: revistachilenadeanestesia.c. Layera, S., Bravo, D., Aliste,
J., & Layera, S. (2020). Bloqueos de tronco.Rev Chil Anest,49, 6578 (40)
Figura 2. Bloqueos TAP. A: ubicación transductor lineal TAP lateral. B: so-
noanatomía bloqueo TAP lateral, punto naranja = sitio inyección TAP lateral.
C: ubicación transductor lineal TAP subcostal. D: sonoanatomia bloqueo
TAP subcostal. MOE = músculo oblicuo externo, MOI = músculo oblicuo in-
terno, MRA = músculo recto del abdomen, MTA = músculo transverso del
abdomen, P = peritoneo. Punto naranja = sitio inyección TAPB lateral, punto
azul = sitio inyección TAPB subcostal
Imagen tomada de: revistachilenadeanestesia.c. Layera, S., Bravo, D., Aliste,
J., & Layera, S. (2020). Bloqueos de tronco.Rev Chil Anest,49, 6578.(40).
Figura 3. Bloqueo ESP. A: ubicación transversa transductor. B = sonoanato-
mía en ubicación transversa para localización apófisis transversa. C: ubica-
ción parasagital transductor para bloqueo ESP. D: sonoanatomía ESPB. AT =
apófisis transversa, MEC = músculo erector de la columna, P = pleura, TM =
músculo trapecio punto naranja = sitio inyección ESP.
Imagen tomada de: revistachilenadeanestesia.c Layera, S., Bravo, D., Aliste,
J., & Layera, S. (2020). Bloqueos de tronco.Rev Chil Anest,49, 6578. (40).
Aplicación del bloqueo del cuadrado lumbar (QLB)
en cirugía bariátrica
El QLB ha ganado popularidad como bloqueo regional para
cirugía abdominal, frecuentemente en combinación con
anestesia general. Los estudios han demostrado que el QLB
reduce el consumo de opioides y proporciona analgesia pro-
longada hasta por 24 horas en pacientes sometidos a cirugía
abdominal. El abordaje anterior del QLB en cirugía bariátrica
es particularmente efectivo debido a la amplia difusión del
anestésico, que alcanza desde T7 hasta L2, y en algunos ca-
sos hasta T6, como lo demostraron Elsharkway et al. en estu-
dios con cadáveres. La difusión hacia el espacio paravertebral
torácico y el espacio intercostal permite controlar tanto el
dolor de la incisión de la pared abdominal como el dolor vis-
ceral perioperatorio, lo cual representa una ventaja significa-
tiva en el manejo analgésico de pacientes bariátricos44, 45.
AnestesiA regionAl en el pAciente con obesidAd 7
realizaban con base en la localización superficial y la “sensa-
ción de ruptura” al atravesar estructuras objetivo, un proceso
menos seguro que limitaba su uso en analgesia del tronco. La
ecografía permite a los anestesiólogos realizar estos procedi-
mientos con mayor precisión, ampliando el uso de bloqueos
como el paravertebral regional, que se aplica inyectando el
anestésico en el espacio paravertebral o en el sitio quirúrgico
específico50, 51.
Analgesia multimodal y reducción de opioides
El avance en las técnicas de bloqueo ha llevado a cuestionar
la necesidad de opioides para la analgesia postoperatoria.
Hoy en día, la analgesia multimodal, en la que los bloqueos
nerviosos juegan un papel fundamental, permite una analge-
sia postoperatoria efectiva sin opioides en muchos casos,
siendo una opción preferida en el manejo anestésico con-
temporáneo52, 53.
Ultrasonido en bloqueos del neuroeje
El uso de guía por ultrasonido (US) en los bloqueos neuroa-
xiales ha demostrado reducir el número de punciones y redi-
recciones de la aguja, especialmente cuando es realizado por
operadores expertos. Esto se traduce en una mayor tasa de
éxito en el primer intento y un mayor confort para el pacien-
te durante el procedimiento. Recientemente, se ha introdu-
cido un dispositivo de ultrasonido portátil, operado por
batería y de tres dimensiones (Accuro, Rivanna Medical,
Praesidia Medical Devices) diseñado para localizar el espacio
intervertebral deseado y el punto de inserción óptimo para
los bloqueos neuroaxiales lumbares. Este sistema utiliza una
guía de imagen que permite visualizar puntos de referencia
óseos, proporcionando automáticamente la localización y
profundidad del espacio neuroaxial, así como el mejor punto
de inserción de la aguja47.
Método guíado por ultrasonido
El desarrollo y la validación del bloqueo guiado por ultrasoni-
do han revolucionado la anestesia clínica, ofreciendo un ma-
yor alcance y mejorando la seguridad y eficacia de los
bloqueos nerviosos. La guía ecográfica ha demostrado ser
especialmente valiosa en bloqueos nerviosos periféricos, al
permitir la visualización en tiempo real de la “ruta de permea-
ción” del anestésico y reducir significativamente la incidencia
de complicaciones vasculares y efectos secundarios de los
anestésicos locales. Aunque no se ha demostrado de forma
concluyente que el ultrasonido reduzca directamente la inci-
dencia de lesiones nerviosas, se ha observado una menor in-
cidencia de eventos adversos asociados a la punción48, 49.
El conocimiento anatómico asociado a los bloqueos ner-
viosos regionales se ha ampliado con el uso de la ecografía en
anestesia clínica. Anteriormente, los bloqueos nerviosos se
Figura 4. Anatomía guiada por ultrasonido del TQL. Alineación e imagen de
ultrasonido del TQL utilizando 3 pasos: identificando primero los músculos de
la pared abdominal de manera anterior, luego deslizando hacia la parte poste-
rior para observar el signo de “trébol” y el movimiento de la grasa pre y para-
rrenal. Imagen tomada de: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32586361/ (46).
Figura 5. Utilización de Accuro para localización de espacio intervertebral
en paciente con obesidad. Imagen propiedad del Dr. Enrique Uribe Carrete.
8 Volumen 3
Los ultrasonidos han demostrado reducir efectivamente la
incidencia de lesiones vasculares en estudios observaciona-
les, y aunque también pueden disminuir la lesión nerviosa,
los datos sugieren que no siempre hay una reducción signifi-
cativa en lesiones a largo plazo. Un estudio en más de
20,000 pacientes mostró que la incidencia total de lesión
nerviosa bajo guía ecográfica (13/1000) fue menor en com-
paración con los bloqueos guiados solo por la anatomía su-
perficial (59/1000). Sin embargo, esta diferencia no fue
significativa a los seis meses, lo cual indica que la guía eco-
gráfica no es un factor determinante para la disminución de
lesiones nerviosas56, 57.
Consideraciones sobre complicaciones
y limitaciones
El bloqueo paravertebral puede conllevar el riesgo de neu-
motórax, lo que limita su aplicación clínica. Aunque la intro-
ducción de la ecografía ha mejorado el procedimiento, la
literatura sugiere que su impacto en la reducción de compli-
caciones sigue siendo limitado, logrando una disminución en
la punción de plano de eje corto54, 55.
La lesión de vasos sanguíneos y nervios en el sitio de pun-
ción es una complicación frecuente en bloqueos nerviosos.
Tabla 2. Características de estudios los cuales evaluaron Erector de la espina (ESP) y Bloqueo del músculo
transverso abdominal (TAP) en pacientes bariátricos en el posoperatorio58
Autor/Año
País
Tipo de
estudio
Número
de
pacientes
IMC Dosis volumen/
Grupo control
Resultado
primario
Resultado
secundario Conclusiones
Mostafa
y cols. 2021
Egipto
Prospectivo
Randomizado
Aleatorio
Controlado
60 >40 Bupivacaína
0.25% 20 mL
bilateral
Placebo
Eficacia de la
analgesia
postoperatoria
Consumo de
opioides
intraoperatorio
y postoperatorio
Función
pulmonar
El ESPB UG bilateral se asoció
con reducción de las puntuacio-
nes EVA en las primeras 8 horas.
Disminución de opioide intraope-
ratorio y postoperatorio.
Sin diferencia en función
pulmonar.
Zengin y
cols. 20221
Turquía
Randomizado
Aleatorio
Controlado
60 ≥40 Bupivacaína
0.25% 20 mL+
lidocaína al 0.2%
5 mL bilateral
Grupo control:
analgésico local
(25mL) en
inserción de
trocar
Consumo de
opioides
intraoperatorio
Analgesia
postoperatoria
Consumo
postoperatorio
de opioides
Tiempo para
rescatar la
analgesia
Reducción significativa en el
consumo de opioides intraopera-
torio.
ESPB UG tuvo puntuaciones EVA
significativamente más bajas.
Ninguno de los pacientes
requirió analgesia adicional
durante el periodo de seguimien-
to postoperatorio 24 horas.
Abdelhamid
y cols. 2020
Egipto
Prospectivo
Aleatorio
Controlado
Doble ciego
66 ≥40 1) ESPB UG
bupivacaína
0.25% 15 mL
bilateral
2) TAP bupivacaína
0.25% 30 mL
bilateral
3) No bloqueo
Eficacia de la
analgesia
postoperatoria
Consumo de
opioides en 24
horas
Tiempo de
rescate de la
analgesia
Efectos
adversos por
opioides
Reduce las puntuaciones de
dolor postoperatorio y consumo
de opioides perioperatorio en
comparación con el bloqueo TAP
subcostal y el grupo control.
Elshazly y
cols. 2022
Egipto
Randomizado
Comparativo
60 ≥40 ESPB UG
Bupivacaína
0.25% 20 mL
bilateral
TAP
Bupivacaína
0.25% 20 mL
bilateral
Eficacia de la
analgesia
postoperatoria
Tiempo
necesario para
un bloqueo
exitoso
Complicaciones
Tiempo de
rescate de la
analgesia
Consumo
postoperatorio
de opioides
La ESPB UG es un método más
factible y eficaz para la analgesia
intra y postoperatoria que el
bloqueo TAP.
IMC= índice de masa corporal. ESPB UG= bloqueo del erector espinal. EVA= escala visaul análoga. TAP= bloqueo del plano transverso ab-
dominal.
AnestesiA regionAl en el pAciente con obesidAd 9
ultrasonido y anestesia está destinada a convertirse en una
herramienta cada vez más precisa y efectiva, tanto para pa-
cientes obesos como para la práctica anestésica general. No
obstante, es fundamental que organismos internacionales
revisen la evidencia disponible para establecer guías de reco-
mendación específicas para la anestesia regional en pacien-
tes obesos. Actualmente, la mayoría de los datos proviene de
pequeñas cohortes o reportes de caso que no siempre repre-
sentan a todas las poblaciones, subrayando la necesidad de
estudios más amplios y de mayor calidad para generar reco-
mendaciones fundamentadas y aplicables a nivel global.
Conflicto de Interés
Ningún autor reporta conflicto de interés.
No se necesito aprobación por comité de ética e investiga-
ción al ser un estudio de revisión.
Contribuciones de los autores
IGB & EUC; se encargaron de la conceptualización de la idea
y redacción del manuscrito, NMR & SBP; Se encargo de la
búsqueda de artículos e información. JRSB; Se encargo del
diseño de las imágenes. MAGG; Se encargo de la revisión del
manuscrito y envío del manuscrito.
Autor por correspondencia
Manuel Alberto Guerrero Gutiérrez .
Departamento de Anestesiología Bariátrica, Centro Médico Bariátrico.
Tijuana, México. E-mail: manuelguerreromd@gmail.com
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Conclusiones
Los avances en los bloqueos nerviosos periféricos del tronco,
especialmente los guiados por ultrasonido, han transforma-
do significativamente la práctica anestésica moderna. La co-
rrecta técnica en el uso del equipo de transducción permite
una visualización segura y precisa, minimizando las limitacio-
nes incluso en pacientes obesos. Estos progresos reflejan
una tendencia irreversible en la anestesia contemporánea,
con mejoras continuas en las técnicas clásicas y en el desa-
rrollo de nuevos enfoques para el bloqueo regional.
La prevalencia creciente de la obesidad plantea exigencias
específicas en el manejo anestésico perioperatorio. Además
de comprender la fisiopatología y farmacocinética de esta
población, es crucial estar preparado para el manejo de las
complicaciones y enfermedades asociadas a la obesidad. El
abordaje práctico incluye el traslado y la intervención, siendo
recomendable la creación de protocolos perioperatorios es-
tandarizados para el cuidado de pacientes obesos. Contar
con un equipo experimentado y un liderazgo adecuado es
fundamental para individualizar las técnicas según el grado
de obesidad y el tipo de intervención quirúrgica.
En cirugías del tronco, torácicas y abdominales, los anes-
tesiólogos disponen de una amplia variedad de opciones
para la analgesia postoperatoria. Cada segmento del tórax y
abdomen tiene bloqueos específicos que optimizan el con-
trol del dolor, y cada intervención sobre órganos torácicos y
abdominales puede beneficiarse de uno o dos enfoques de
bloqueo regional ideales.
El ultrasonido se ha convertido en una herramienta esen-
cial en el bloqueo regional de pacientes obesos, donde los
nervios periféricos, ubicados bajo densas capas de tejido adi-
poso, requieren de una visualización precisa. La técnica a cie-
gas resulta inadecuada en estos casos, por lo que la ecografía
permite una mayor seguridad y efectividad, aunque exige
conocimientos y experiencia avanzados debido a la compleji-
dad anatómica y profundidad del tejido objetivo en estos
pacientes.
Para los pacientes con obesidad, la anestesia regional (AR)
es una alternativa favorable frente a la anestesia general; sin
embargo, también enfrenta desafíos. La localización de los
espacios anatómicos y el posicionamiento adecuado del blo-
queo puede ser difícil, con riesgos asociados de lesión ner-
viosa o de órganos adyacentes. En procedimientos de corta
duración y dolor moderado, la sedación con ventilación es-
pontánea es una opción viable, aunque el uso excesivo de
propofol puede llevar a depresión respiratoria. Aún existen
áreas de mejora en la aplicación de la ecografía en la práctica
anestésica, y la combinación de ultrasonido y anestesia re-
quiere perfeccionamiento.
Afortunadamente, los avances continúan en la dirección
correcta, en beneficio de los pacientes. La combinación de
10 Volumen 3
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