1
10 Serious Mistakes in the Management of the Intoxicated Patient
Ramsés Dorado-García MD (1), Anabell Juárez-Martínez (1), Daphne Marisol Montes-Ventura (1).
Critical Care and Emergency Medicine
https://doi.org/10.58281/ccem22111903
Revisión Narrativa
10 Errores Graves en el Manejo del Paciente
Intoxicado
RESUMEN
Introducción: La presentación de un paciente con intoxicación en estado grave representa un reto para cualquier médico
debido a las múltiples barreras para su adecuado manejo, como descubrir el xenobiótico a tratar y manifestaciones clínicas
cambiantes, a veces en condiciones donde la anamnesis no se puede llevar a cabo de una manera óptima. Objetivos: Iden-
tificar errores frecuentes que se interponen con una buena práctica clínica y establecer recomendaciones sustentadas por la
evidencia respecto a cómo evitar estos errores. Materiales y métodos: Se realizó una búsqueda estructurada en la base de
datos PUBMED/MEDLINE de trabajos relacionados con errores en el manejo del paciente intoxicado entre los años 2001 y
2021 utilizando los siguientes términos y palabras clave en idioma inglés que se encontraran en el título o resumen: “(errors)
and (diagnosis) and (management) and (poisoning) and (patient)”. A su vez, se incluyeron artículos de la base de datos per-
sonal del autor, seleccionándose deliberadamente. Resultados: Se eligieron 17 que cumplieron con los criterios de selección
y se incluyeron 25 artículos adicionales después de la revisión de la base de datos de los autores. Conclusiones: Se identifi-
caron las características más importantes en los errores concernientes al tratamiento de pacientes intoxicados en estados
graves y se emitieron recomendaciones de buena práctica en torno a estos.
Palabras clave: Paciente crítico, toxíndromes, antídoto, envenenamiento.
ABSTRACT
Introduction: The patient with severe intoxication is a challenge for any physician due to the inherent acuity of the situa-
tion and the pitfalls encountered in terms of proper management, such as the identification of the toxic agent to neutralize,
sometimes in circumstances where the history and physical examination will be incomplete. Objective: Identify common
pitfalls interfering with key aspects of management of severely intoxicated patients and establish evidence-based recom-
mendations on how to avoid these common issues. Method: The PUBMED/MEDLINE database was searched for papers
related to pitfalls in the management of poisoned patients between 2001 and 2021, with the following keywords in title or
abstract: “errors” and “diagnosis” and “management” and “poisoning” and “patient”. At the same time, articles from the
author’s personal database were deliberately selected. Results: Seventeen papers from PUBMED/MEDLINE that met the
selection criteria were selected and an additional 20 articles were included from the authors’ database. Conclusion: The
most important characteristics of pitfalls concerning the treatment of severely intoxicated patients were identified and re-
commendations for key aspects of management and pitfall avoidance were formulated.
Keywords: Critical ill patient, toxyndromes, antidote, poisoning.
2 Volumen 1 • Número 2
Autor de correspondencia:
Jesús S. Sánchez-Díaz MD, M.Sc., Unidad Médica de Alta
Especialidad “Lic. Adolfo Ruíz-Cortines” IMSS No. 14., Ve-
racruz, Veracruz, México.
E-mail: drsalvadorsanchezdiaz@gmail.com
Conflictos de interés:
Todos los autores declaran no tener conflictos de interés.
Financiamiento:
El presente artículo no tiene financiamiento de ningún tipo.
Agradecimientos:
Dr. Jesús del Carmen Madrigal Anaya y M. en C. Patricia
Escalante Galindo.
Introducción
El abordaje del paciente intoxicado grave constituye un
desafío para cualquier clínico debido a múltiples obstáculos
frecuentes: reconocimiento del xenobiótico, determinación
del abordaje inicial, aplicación de estrategias adicionales
para la disminución de la absorción gastrointestinal o incre-
mento en la depuración del agente, o en su caso, uso de
antídotos específicos. Esta revisión narrativa combina la
opinión de expertos sustentada con la descripción referen-
ciada de la literatura disponible, y propone las mejores
prácticas basadas en los datos disponibles o experiencias
descritas en artículos publicados.
Materiales y métodos
Búsqueda de información
Se realizó una búsqueda estructurada en la base de da-
tos PUBMED/MEDLINE de trabajos relacionados con erro-
res en el manejo del paciente intoxicado entre los años 2001
y 2021 utilizando los siguientes términos y palabras clave en
idioma inglés que se encontraran en el título o resumen:
“(errors) and (diagnosis) and (management) and (poisoning)
and (patient)”. La estrategia de búsqueda se limitó a huma-
nos y artículos en idioma inglés. Se complementó la infor-
mación mediante la búsqueda manual de las referencias de
los estudios incluidos o cuando se requirieron aclaraciones
conceptuales adicionales después de la revisión de la litera-
tura anterior, y de la base de articulos personal del autor.
Selección de estudios
Se incluyeron artículos que aportaron información re-
levante sobre el abordaje y errores de pacientes intoxicados
en estado grave a criterio de los autores, independientemen-
te de su tipo.(Poisoning, patient, errors, diagnosis, manage-
ment, approach) (Se omitieron artículos no relacionados en
humanos, literatura anterior al 2001 y cuya información no
fuera de interés al tema a referir en este artículo)
Resultados
PUBMED arrojó 88 resultados que cumplieron con los
criterios de búsqueda. Se excluyeron 61 manuscritos por no
relacionarse con el propósito de este artículo y se eligieron
17 que cumplieron con los criterios de selección. Se inclu-
yeron 25 artículos adicionales después de la revisión de la
base de datos de los autores. Se encontró escasez de infor-
mación específica sobre el manejo adecuado de pacientes
intoxicados y la mayoría de los artículos mencionaron el
manejo en contexto de una intoxicación por un xenobiótico
en particular, pero no se encontró literatura con el método
de búsqueda descrito sobre los principales errores encon-
trados en la práctica clínica cotidiana.
Epidemiología
En México, se tiene registro que ingresan aproximada-
mente 13 600 pacientes anualmente por intoxicaciones o
envenenamientos con una mortalidad de 1 400 personas al
año, de los cuales el son 87% adultos y 13% niños.6 Es im-
portante reconocer la intencionalidad de la intoxicación, ya
que esta es directamente proporcional con el pronóstico de
los pacientes. De lo reportado en la literatura mexicana el
72% de los casos son accidentales y 28% intencionales. En
adultos, la mortalidad fue principalmente por ingesta de
medicamentos (21,6%), seguido por inhalación de gases
tóxicos (20,4%) y plaguicidas (13,9%). En la población pe-
diátrica, la mortalidad fue secundaria a inhalación de gases
tóxicos (41,8%) seguido por fármacos (18,3%) y plaguicidas
(13,1%). El género masculino en edad productiva (entre 21
y 30 años de edad) predominó en la población de pacientes
intoxicados.6, 7
1. Olvidar la Cadena de Supervivencia Toxicológica
La omisión del soporte vital básico es la causa princi-
pal de mal pronóstico en el paciente intoxicado. Siempre
será fundamental el manejo inicial, ya que la máxima en el
abordaje es preservar la vida. Es bueno comenzar por el
principio, y en toxicología no es la excepción, el orden debe
predominar al abordar un paciente críticamente enfermo;
E G M P I 3
HazMat propone etapas para un correcto abordaje diagnós-
tico terapéutico y evitar errores:37
1. Fase de emergencia o de apoyo vital básico: Con-
siste en retira al paciente de la fuente de exposición,
se inicia la descontaminación y maniobras de reani-
mación básica si asi lo amerita. Esta fase se lleva a
cabo en el sitio donde ocurrió la intoxicación.
2. Fase de apoyo vital avanzado: Esta etapa se realiza
en los servicios de urgencias, y su finalidad es pre-
servar la vida mediante técnicas de reanimación
avanzadas estandarizadas.
3. Fase de descontaminación y desintoxicación: Una
vez estable el paciente, se debe realizar descontami-
nación efectiva, medidas para disminuir la absor-
ción, aplicación de terapia antidotal especifica o
antagonistas, y por último medidas para aumentar
la eliminación del agente causal.
El ABC en toxicología tiene cambios, aunque sutiles,
son muy importantes en estos pacientes, lo cual se denomi-
na como cadena de supervivencia toxicológica:
AVía aérea
B Ventilación
CCirculación / Cardiotoxicidad
DDéficit Neurológico / Descontaminación / Disminuir la
absorción gastrointestinal
EEliminación Facilitada
FTerapia antidotal Específica
GGarantizar valoración por Toxicología.
Si bien no todos los pacientes cuentan con criterios
para emplear medidas de descontaminación o para dismi-
nuir la absorción, siempre se deben tener en cuenta.
La secuencia correcta para abordar al paciente intoxi-
cado críticamente enfermo es:
Cadena de supervivencia Toxicológica
Exploración física / Ultrasonido en el Punto de Atención
Medidas para disminuir la absorción
Terapia antidotal específica / Medidas de soporte
Medidas para aumentar la eliminación
Pruebas toxicológicas cualitativas
La protección de la vía aérea en circunstancias justifica-
das es una de las principales indicaciones para la intubación
orotraqueal en pacientes menores de 35 años: alteraciones
en el reflejo nauseoso, reflejo tusígeno y estado mental pue-
den condicionar emesis y broncoaspiración, sin embargo de
manera rutinaria no se debe buscar el reflejo nauseoso en el
paciente intoxicado.1, 2 La búsqueda de apneas, falla en los
mecanismos fisiológicos para proteger la vía aérea o inmi-
nencia de broncoaspiración auxilian en la justificación de la
intubación orotraqueal.
La posición de seguridad es muy importante: se coloca
al paciente en decubito lateral izquierdo, elevación de cabe-
cera y barandales, para disminuir riesgo de caídas y de
broncoaspiración.8
Habitualmente el estado mental se evalúa con la Escala
de Coma de Glasgow, un puntaje menor o igual a 8, o dis-
minución de 2 puntos en 1 hora, indican, en la mayoría de
las veces, un manejo avanzado de la vía aérea. Pese a lo an-
terior, diversos estudios han demostrado que en el contexto
del paciente intoxicado esta regla no es aplicable, ya que
existen diversos xenobióticos depresores, como benzo-
diacepinas, que pueden cursar con puntaje en la escala de
coma de Glasgow menor a 8 sin repercusión en la mortali-
dad, simplemente verificar que exista protección de la vía
aérea y reforzarla con la posición de seguridad.3
El “coma cocktail” (combinación de dextrosa, oxigeno,
naloxona, tiamina, flumazenil) históricamente se ha utiliza-
do de manera empírica para revertir el estado comatoso sú-
bito de un individuo y no se tiene una etiología definida.
Actualmente no existe evidencia científica que haya demos-
trado efectividad, disminución en mortalidad, y puede re-
trasar el manejo específico.4
La gran mayoria de los xenobioticos produce cardio-
toxicidad, cuya expresión máxima es el choque cardiotóxi-
co, que a pesar de ser un choque distributivo/cardiogénico
tiene ciertas características específicas, una de ellas es que
los mecanismos primarios mediante el cual ejercen su fun-
ción las aminas vasoactivas se encuentran alterados, y los
vasopresores son insuficientes en este caso.5
Dentro de los hallazgos iniciales más frecuentes en el
electrocardiograma son: taquicardia o bradicardia, prolon-
gación del segmento QRS, prolongación del segmento QT.
Todo esto debido al bloqueo de canales de sodio y bombas
Na/K/ATPasa dependientes de magnesio.
Olvidar la cardiotoxicidad es un error muy común,
omitiendo así la terapéutica específica lo cual aumenta la
mortalidad en los pacientes: “trata lo que te mata”.
Antes de iniciar terapéutica con vasoactivos, se debe
incidir en el mecanismo por el cual el xenobiótico causa
cardiotoxicidad, ya sea uso de bicarbonato sódico o solu-
ción salina hipertónica en aquellos que bloquean canales de
sodio (p. ej. lidocaína), magnesio si la causa es bloqueo de
bomba Na/K/ATPasa dependiente de magnesio (p. ej. The-
vetia peruviana), gluconato de calcio en betabloqueadores o
calcioantagonistas, o uso de terapia hiperinsulinemia euglu-
cemica o emulsión lipídica en choque cardiotoxico.5
4 Volumen 1 • Número 2
2. Una Historia Clínica Incompleta
La anamnésis es esencial. Se debe entender por com-
pleto el entorno del paciente para saber a que xenobióticos
pudo haber estado expuesto; el médico debe ser un detecti-
ve, preguntar cosas que nadie pregunta, omitir detalles lo
menor posible: la intoxicación, ¿fue intencional o acciden-
tal?, ¿dónde ocurrio?, ¿qué xenobióticos tiene disponibles?,
¿qué xenobióticos se encuentran en el ambiente?, ¿hace
cuanto tiempo pasó?, ¿cuándo fue la ultima vez que lo vie-
ron “bien”?, ¿qué cantidad aproximada se ingirió?38
Toda información es valiosa, como la presentación de
los xenobióticos en caso de ingesta de medicamentos, tener
un alto índice de sospecha y no dar información por enten-
dida para lograr integrar el escenario completo, fotos del
sitio de la intoxicación, solicitar blisters vacios de medica-
mentos, saber si existio manejo prehospitalario, manipula-
ción de herida en caso de animales venenosos, tratamiento
previo si es que lo hubo.38
3. No monitorear frecuentemente
La vigilancia estrecha es fundamental, ya que son pa-
cientes dinámicos con características únicas, tanto en sig-
nos, síntomas como hemodinamia, esto relacionado a la
etapa toxicodinámica que se encuentre el organismo ante el
agente tóxico. Un ejemplo claro es el paciente intoxicado por
carbamazepina, cuyo estado neurológico es fluctuante, osci-
lando entre despierto, agitado, estuporoso o comatoso.38
La evolución clínica del paciente intoxicado crítica-
mente enfermo se debe vigilar para ajustar o cambiar la te-
rapéutica de manera eficaz.
4. No sospechar lo peor
Al inicio, un paciente puede no mostrar signos claros o
manifestaciones bioquímicas típicas de intoxicación o enve-
nenamiento. Tal es el caso de la intoxicación por salicilatos,
una entidad clínica desafiante asociada con una mortalidad
importante, que cursa con cambios en el estado ácido base
iniciando con alcalosis respiratoria, que el clínico erronea-
mente puede asociar a taquipnea secundaria al proceso psi-
cológico desencadenante que motivo al paciente a tomar
dicho xenobiótico, obviando así la terapéutica inicial y pu-
diendo llegar a egresar del servicio a un paciente potencial-
mente complicable.9, 10, 11
Otro claro ejemplo es la intoxicación por acetaminofen:
en la primera etapa puede manifestarse con síntomas gas-
trointestinales inespecíficos y sin alteraciones bioquímicas,
lo que puede llevar a pensar que el paciente simula o miente
en el padecimiento actual, y conducir a toma de decisiones
erróneas por parte del médico tratante como lo es retrasar
la terapia antidotal específica, N-acetilcisteína.12, 13, 14
5. No clasificar
Específicamente en contexto de animales venenosos, es
muy importante la clasificación del grado de envenena-
miento provocado por mordeduras o picaduras, ya que de
ello depende la terapéutica antidotal específica a implemen-
tar. La cantidad de faboterapicos a administrar se correla-
cionan con la curva de venenonemia evidenciada en las
manifestaciones clínicas del paciente, cuanto mayor sea el
grado de envenenamiento, mayor será la cantidad de agente
a neutralizar, y si se clasificará en un grado menor al real,
no se aplicaría el número necesario de faboterapicos para
tratar adecuadamente al paciente [39].
6. No pensar en presentaciones no habituales
de los toxíndromes
Aproximadamente menos del 40% de los pacientes in-
toxicados presentan un toxíndrome puro, esto es debido a
múltiples causas, entre las que destacan la respuesta idio-
sincrática de cada individuo, así mismo, en contexto de in-
gesta de multiples xenobióticos con diversas interacciones
medicamentosas puede que uno predomine o presentar
manifestaciones clínicas de varios.15, 18
Un error muy frecuente es pensar que debido a que no
se presenta el toxíndrome en forma clásica, el paciente no se
encuentra intoxicado, y esto no es así. La identificación ade-
cuada del toxíndrome ayuda al clínico a orientar la sospe-
cha para determinar el agente causal de la intoxicación.16
Confundir toxíndromes es otro error muy común ya
que pueden existir ciertas similitudes entre si, como es el
anticolinérgico, simpaticomimético, serotoninérgico o neu-
roléptico maligno, sin embargo no son iguales y se debe de
dicernir entre ellos de manera oportuna.17 Así como no ol-
vidar apoyarse en los criterios de Levenson para toxíndro-
me neuroléptico maligno y criterios de Hunter para el
serotoninergico.
7. Omitir herramientas diagnósticas
Aunque la mayoría de las veces el diagnóstico es clíni-
co, no hay que prescindir del uso de auxiliares bioquímicos
y estudios de gabinete.
El ultrasonido en el punto de atención es de suma im-
portancia, ya que la implementación de diversos protocolos
(TUSH, BLUE, RUSH, FoCUS) así como insonar zonas en
especifico ha demostrado una gran utilidad para diagnósti-
co, monitoreo, diagnóstico diferencial, toma de decisiones,
evaluar resolución, detectar complicaciones oportunamen-
te, y en algunos casos proceder a intervencionismo como en
el caso de accidente ófidico, xenobióticos que causen distrés
respiratorio agudo, plaguicidas, cardiotóxicos, intoxicación
E G M P I 5
por picadura de alacrán, intoxicación por peróxido de hi-
drógeno, entre otros más.19, 20, 21, 22
Existen diversos xenobióticos radiopacos los cuales se
pueden recordar fácilmente por la mnemotecnia COINS
(C: hidrato de Cloral / paquetes de Cocaína, O: paquetes de
Opio, I: Iron y metales pesados, N: agentes Neuroléptios,
S: productos de liberación Sostenida / capa entérica). Estos
se pueden identificar con una radiografía, la cual puede ser de
gran ayuda en el caso de body packers.23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31
Las pruebas cuantitativas y cualitativas son fundamen-
tales para orientar al clínico en el diagnóstico o para estadi-
ficar algún grado de intoxicación. Si se tienen disponibles se
deben de usar. Un error común es la toma inadecuada o
confusión al momento de la interpretación de resultados
por falsos positivos como es el caso de anfetaminas en prue-
bas cualitativas en orina si el paciente se encuentra toman-
do amantadina de manera simultánea.32
La gasometría es uno de los mejores aliados a la hora de
evaluar al paciente intoxicado, que por distintos mecanismos
la mayoría cursan con alteraciones ácido base. Igualmente es
de gran ayuda en intervenciones terapéuticas como la alca-
linización urinaria.33
8. No realizar diagnósticos diferenciales
Tener en mente diagnósticos diferenciales es una de las
piedras angulares para el médico, ya que si un plan no fun-
ciona, se tiene uno de respaldo. El caso clínico por excelencia
en toxicología de diagnóstico diferencial es el loxoscelismo
cutáneo: actualmente el diagnóstico es clínico por la dificul-
tad para realizar pruebas específicas. La mayoría de las oca-
siones es por descarte, utilizando la mnemotencia NOT
RECLUSE que confiere un valor predictivo negativo impor-
tante, y no olvidando diferenciales como infección de teji-
dos blandos.40
9. Otorgar tratamientos erróneos o lesivos
Como ya se aludio previamente, omitir la cadena de su-
pervivencia toxicológica,34 toma incorrecta de signos vitales,
6 Volumen 1 • Número 2
no tomar glucometría capilar, evaluación incorrecta del ni-
vel de consciencia, realizar medidas de descontaminación
inadecuadas, como inducir emesis, priorizar la neutraliza-
ción un xenobiótico cuando el paciente se encuentre inesta-
ble, uso de remedios caseros en escenario prehospitalario,
manipulación de heridas, succión de veneno, hiperhidratar
al paciente, forzar diuresis, o no usar equipo de protección
personal en casos especiales son errores frecuentes respecto
al tratamiento de una intoxicación aguda que se deben
evitar.37
10. Descontaminación gastrointestinal para todos
Las medidas para disminuir la absorción gastrointesti-
nal tienen como finalidad evitar el paso del xenobiótico a la
circulación sistémica del organismo. Entre las más utiliza-
das en el servicio de urgencias existe el lavado gástrico y
aplicación de carbón activado en unidosis, ambas excelen-
tes si el paciente cumple con criterios para realizarlas.41
El lavado gástrico se recomienda si el paciente presenta
menos de 1 hora post-ingesta del xenobiótico (el tiempo se
puede extender en xenobióticos con capa entérica, libera-
ción prolongada o que causen espasmo pilórico), este méto-
do extrae el xenobiótico de manera mecánica a través de la
colocación de una sonda Faucher desde la cámara gástrica,
verificando vía aérea protegida o en su defecto realizando
intubación orotraqueal.35
El carbón activado se debe dosificar de manera correcta
0,5 g a 1 g por kg de peso corporal, con un máximo de 50 g
en población pediátrica y 100 g en adultos. Si el paciente se
encuentra despierto y con vía aérea permeable, no es nece-
sario administrar por sonda nasogástrica, se puede disolver
en cualquier tipo de líquido y ofrecer a sorbos. En el pacien-
te intubado su aplicación en unidosis es mediante sonda y
no es necesario administrar catártico en dosis única, vigi-
lando a su vez peristalsis, perímetro abdominal y elimina-
ción del carbón en las evacuaciones. Esta contraindicado su
uso en abdomen agudo.36, 41 y 42
Conclusiones
El paciente intoxicado críticamente enfermo que cursa
con una intoxicación aguda presenta un desafío en cualquier
escenario por la emergencia que representa y la incertidum-
bre de la etiología en cuestión. Un abordaje multidisciplina-
rio siempre es preferido, especialmente en casos complejos
y graves. En caso necesario, solicitar valoración por toxico-
logía se considera una buena práctica cuando el clínico con-
sidera que pueda aportar un punto de vista distinto que
beneficie al paciente.
Indudablemente el pronostico del paciente dependerá
en gran parte en la acertividad y prudencia de los pasos ini-
ciales que el clínico emplee, y desde luego, de la capacidad
que el médico tenga para evitar errores comunes en su re-
conocimiento y tratamiento.
Afilicaciones
1 Hospital Juárez de México, Ciudad de México, México. Depar-
tamento de Toxicología.
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